脑脊液及浆膜腔积液检查

1,脑脊液及浆膜腔积液检验,袁林超,2,脑脊液检验,3,脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）概 述,分布于脑室系统和蛛网膜下腔比重为1.006 _ 1.008 无色透明细胞外液成人总量为120180ml(平均160ml)主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95在侧脑室形成)与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高血、脑脊液、脑之间 _ 血-脑屏障(blood-brain barrier,BBB),4,一.标本采集,由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。标本要求：将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。采集后申请单上注明时间、日期每管收集1-2毫升。遇高蛋白标本时可采用EDTA K2抗凝。,5,标本采集,三管 细菌培养 化学分析和免疫学检查 一般性状及显微镜细胞计数检查 &每管收集 1-2毫升 及时送检,6,标本送检,标本储存：立即送检，一般不能超过1小时。标本运输：室温运输。标本拒收标准：污染，久置标本。,7, 易被污染而影响结果的准确性 细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响 计数及细胞学检查 糖因细胞、微生物等耗解而降低 致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡,8,二 检查内容,一、一般性状检查 1 . 颜色（color） 2 . 透明度（CSF clarity） 3 . 凝块或薄膜（pellicle formation and clot） 4 .蛋白定性二、显微镜检查三、化学检验 1. 蛋白质（protein） 2. 葡萄糖（glucose） 3. 氯化物（chloride） 4. 酶类(enzymes) 四、 病原体检查,9,1. 一般性状检查,颜色 透明度 凝固物 蛋白定性,10,颜色,正常脑脊液为无色透明水样液体，除人为穿刺外伤引起的血性脑脊液外，脑脊液出观任何颜色或透明度异常均应视为病理性，但新生儿脑脊液黄色可为生理性,11,主要与穿刺损伤性出血鉴别如为蛛网膜下腔出血，三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄色，因含铁质上液潜血联苯胺试验(+)，镜下多见皱缩红细胞如为损伤性出血，三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后上清为透明水样，因无铁质上液潜血联苯胺试验( - )，镜下红细胞形态完整报告时填写：脑脊液颜色及离心后上清颜色及沉淀物性质,红 色,12,脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别,13, 脑或蛛网膜下腔出血56小时红细胞破坏可逐渐产生黄变，48小时明显，3周后消失由于椎管阻塞或癌肿浸润致脑脊液蛋白增高，产生梗阻性和郁滞性黄变症，与出血性黄变症不同点在于蛋白量极高，当脑脊液蛋白量超过1500mg/L时，腰穿采集脑脊液可以发生自发性凝固，称为Froin氏现象严重黄疸（血清胆红素150mg/L）或来自血液中的其他黄色物质如胡萝卜素、脂色素等由于血脑屏障的病理性改变（如脑膜炎）弥散入脑脊液的影响,黄 色,14,主要见于中枢神经系统脑膜黑色素瘤的侵犯,褐色或黑色,15,乳白色,见于脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎,16, 透明度,清澈透明：正常微浊：病毒性脑（膜）炎等毛玻璃样浑浊：结核性脑膜炎乳白色浑浊：化脓性脑膜炎黑色或白色背景下观察报告时填写：“清澈透明”“微浊”“浑浊”,17, 凝固物,液面薄膜形成：结核性脑膜炎疑为结核性脑膜炎时在2-4度环境中静置12-24小时，在观察表面有无薄膜形成凝块或沉淀物：化脓性脑膜炎 黄色胶冻状物：蛛网膜下腔阻塞报告时填写：“无凝块”“有凝块”“有薄膜”“胶冻状”描述,18,蛋白定性,蛋白定性试验(潘氏法)：实验原理：脑脊液中球蛋白与苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉，产生白色浑浊或沉淀。试验方法：取潘氏试剂2-3ml于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液(上清液) 1-2滴，衬以黑背景，立即观察结果。结果判断：阴性：清晰透明，不显雾状；极弱阳性（）：微呈白雾状，在黑色背景下才能看到；弱阳性（+）：灰白色云雾状；阳性（+）：白色浑浊；强阳性（3+）：白色浓絮状沉淀；最强阳性（4+）：白色凝块；,19,临床意义：1脑脊液蛋白明显增高(+以上)：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻等。2脑脊液蛋白轻度增高(+ - +)：常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。,20,2、 显微镜检查,21,牛鲍氏计数板,计数公式:白细胞总数=4个大方格数（N）/4*10*稀释倍数*106,22,白细胞数：,直接计数法：适用于细胞总数不高，非血性或微混的标本。小试管内放入冰乙酸1-2滴，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾去之，然后滴加混匀的脑脊液3-4滴，数分钟后，混匀充入计数池，按白细胞计数法计数10个大方格细胞数。,23,稀释计数法：适用于白细胞数较高、浑浊的标本。根据浑浊程度不同，将混匀的脑脊液用白细胞稀释液进行不同倍数稀释后进行计数。血性标本：&当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数白细胞总数已无意义，白细胞数须经校正为剔除因出血而来的白细胞数，用下式进行校正。每l脑脊液内白细胞校正数： 每l 脑脊液内红细胞数每l白细胞数=每l脑脊液内白细胞未校正数 每l血液内红细胞数,24,参考值：,成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围：成人为（0-10）106/L；儿童为（0-15）106/L，新生儿为（0-30）106/L。如白细胞达（10-50）106/L为轻度增加，（50-100）106/L为中度增加， 200106/L以上显著增加。,25,临床意义1细胞数明显增高(200106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。2中度增高(200106/L)：常见于结核性脑膜炎。3正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。,26,（二）白细胞分类,白细胞数小于30 不用分类计数直接分类法：白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞及单核细胞）和多核细胞，应数100个白细胞，并以百分率表示。若白细胞少于100个，应直接写出单核、多核细胞的具体数字。染色分类法：如直接分类不易区分细胞时，可将脑脊液离心沉淀，取沉淀物2滴，加正常血清1滴，推片制成均匀薄膜，置室温或37温箱内待干，进行瑞氏染色后用油镜分类。如见有不能分类的细胞，应另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤时。,27,参考值：正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞，多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比约为7：3，偶见内皮细胞：软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。寄生虫学检查：经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。,28,临床意义 化脑： 白细胞显著增加，以 N 为主 结脑：白细胞中度增加，早期以 N 为主，中晚期 以 L 为主 病脑：白细胞轻度增加，以 L 为主 脑寄生虫病： WBC E 急性脑膜白血病：WBC ，可见原始及幼稚细胞,29,注意事项,1、标本采集1小时内计数完毕2、血性脑脊液白细胞数必须校正3、细胞计数时如发现皱缩或肿胀红细胞应加以描述4、注意鉴别红细胞、淋巴细胞和新型隐球菌5、不能用血液分析仪计数法计数,30,3、化学检查,蛋白质 葡萄糖 氯化物 酶（LDH、ADA、ALT 、 AST 、 CK）,31,脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成，脑脊液蛋白质中67为白蛋白、33为球蛋白。且随不同部位而有差异，脑室0.050.15gL，小脑延髓池0.10.25gL，腰池0.20.4gL随年龄不同也有所差别，正常儿童脑脊液蛋白含量0.10.2gL，50岁以上者为0.30.4gL一般而言，脑脊液总蛋白不超过0.4gL为正常范围,蛋白质,生化学检查,32,临床意义 ：化脓性脑膜炎 ：结核性脑膜炎 ：病毒性脑膜炎,33,脑脊液氯化物来自血液，但高于血液浓度，含量与血浆浓度密切相关（应同时查血氯水平）。按氯离子计算其浓度约为血清的1.21.3（平均1.25）倍。正常值为120130mmolL，儿童略低脑脊液氯化物降低较有意义，往往与糖降低同步发生,生化学检查,氯化物,34,临床意义 ：结核性脑膜炎 （102mmol/L） ：化脓性脑膜炎 （102106mmol/L） ：低氯血症,35,生化学检查,葡萄糖,脑脊液中的葡萄糖来源于血液，正常值为2.54.4mmolL，其含量约为血糖的1/22/3，低于2.25mmolL为异常注意：儿童与新生儿脑脊液中葡萄糖含量较成人略高，可达3.35.0mmolL血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）,36,参考值 成人：2.5 4.5mmol/L 儿童：2.8 4.5mmol/L 脑脊液/血浆： 0.30.9,临床意义 ：化脓性脑膜炎 ：结核性脑膜炎 ：其它脑膜（脑）炎,37,化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎时，被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖酵解酶，将糖酵解为乳酸，使糖含量降低；感染可引发中枢神经系统代谢改变，其代谢产物抑制了血脑屏障的膜携带运转功能，使从血液进入脑脊液的葡萄糖量减少癌肿，尤其是脑膜癌病，由于癌细胞代谢活跃，可将葡萄糖迅速酵解；而癌细胞本身就能使碳水化合物发生不正常代谢，并可以阻止糖通过血脑屏障。癌肿转移时，糖含量可降至零脑的囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病等寄生虫感染各种原因引起的低血糖症如胰岛细胞瘤、糖尿病患者胰岛素使用过量等均可致脑脊液糖含量降低其它如神经梅毒、蛛网膜下腔出血急性期、中枢神经系统结节病、鼻咽癌、高颈位脊髓病变的深度X线或60Co放射治疗，或脑脊液留置太久等，均可引起脑脊液糖降低,38,lactic dehydrogenase (LDH ) 8-32U/L化脓性脑膜炎 -病毒性脑膜炎 N 脑出血- 外伤引起的出血 N 脑部肿瘤:急性期- 静止期 Nadenosine deaminase（ADA） 0-8U/L 结核性脑膜炎 lysozyme (Lzm) 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎 ALT 5-15， AST 5-20 脑实质坏死、脑出血、脑萎缩CK 0.5-2U/L 脑实质坏死,酶学检查,39,4、病原体检查,1显微镜检查 涂片 革兰氏染色：细菌化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90% 抗酸染色：结核菌 印度墨汁染色：隐球菌2细菌培养 主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌 、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养,40,墨汁染色,原理:墨汁染色（负染色法），背景着色而菌体本身不着色的染色法称负染色法。在黑色印度墨水的背景下，可清晰观察到酵母细胞周围环绕着一圈明亮的区域，即粘多糖荚膜，因此印度墨汁可以检测到是否有囊状物包裹的酵母存在，此法用以观察细菌及某种真菌的荚膜等染色方法：脑脊液等液体标本经离心后取沉淀物涂布于洁净玻上，然后加印度墨汁1小环（或更少）混匀，加上盖玻片，轻压一下，使混合液变薄。在低倍镜下寻找有荚膜的菌细胞，找到后换高倍镜确认。镜下背景呈黑褐色，菌体无色。结果判断：新型隐型球菌可呈宽阔透亮的厚荚膜，背景为均匀的黑色，白细胞被染成黑色不透亮，但核形明显。,41,图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，可见有芽胞。,隐球菌脑膜炎,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,43,三、脑脊液质量控制,1.送检标本的处理CSF采集后应立即送检。穿剌损伤出血的脑脊液细胞计数校正。葡萄糖测定：留取标本后应马上测定或加入氟化钠，防止葡萄糖酵解。防止细菌离体后易死亡，及时检查或需37下保温送检。,44,2.建立标准化的检验方法(1)规范操作规程 取标本的试管必须清洁干净，细菌培养用消毒无菌试管留取标本。 白细胞计数应注意白细胞与隐球菌和红细胞的形态鉴别，有穿剌损伤时应作要校正。 化学成分测定应离心取上清液作试验。 检测分析中严格按实验步骤进行操作。,45,（2）建立室内质控和设置阴阳性对照定期校正实验所用的仪器和设备。选择建立适当的检测方法。保证所用检验试剂的质量。采用适当的质控物。,46,脑脊液常规报告单,颜色：注明原有颜色及离心后上清液颜色透明度：凝块：蛋白定性：细胞计数： *106单个核： % 分叶核： %,47,脑脊液生化项目,蛋白CSF 氯化物CL 葡萄糖GLU酶类 LDH、ADA、ALT 、 AST 、 CK,浆膜腔积液检查,49,50,一、浆膜腔积液的概述,胸膜腔 人体浆膜腔包括 腹膜腔 心包膜腔 20ml在正常情况下只有少量液体 500106/L 临界值 (300500）106/L,返 回,66,2.细胞分类直接和涂片分类法细胞数小于150不用分类计数直接分类法 直接在高倍镜下分类计数100个细胞包括单个核细胞和多个核细胞以百分率表示染色分类法 涂片作瑞特染色或瑞-吉姆萨染色后油镜进行分类，如需检查肿瘤细胞应用巴氏染色或HE染色,返 回,67,3. 临床意义:漏出液 细胞少，淋巴细胞为主，少量间皮细胞； 渗出液 细胞较多积液中各种细胞增多时意义：中性粒细胞 化脓性炎症、早期结核性炎症等淋巴细胞 慢性炎症如结核、病毒感染、肿瘤等嗜酸性粒细胞 变态反应、寄生虫感染等组织细胞 炎症、淤血、 恶性肿瘤,返 回,68,七、化学检查1.蛋白质定量测定方法与血清蛋白定量相同渗出液蛋白质 30g/L ；积液总蛋白/血清总蛋白比值 0.5； 漏出液蛋白质 25g/l ；积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5; 蛋白质如为25-30 g/L ，则难以判明其性质（中间型积液）,69,2.葡萄糖定量测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡 萄糖含量降低（2.22mmol/L） 参考值：3.6-5.5mmol/L 化脓性细菌感染200U/L，积液LDH/血清 LDH比值0.6可作为渗出液的指标。在各类渗出液中化脓性感染积液LDH活性癌性结核性正常。5.腺苷脱氢酶（adenosine deaminase,ADA）： ADA大于45U/L应考虑为结核性，结核性 癌性非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。,72,6.溶菌酶（lysozyme,LZM）： 结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，故癌性积液LZM无增高。 7。淀粉酶（amylase,AMY）：参考值：0-300U/L 大多数胰腺炎患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶 1。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，,73,8、碱性磷酸酶（alkaline phoephatase,ALP）：积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液ALP/血清ALP比值1，而其他性质积液ALP/血清ALP比值20g/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP ）：血清AFP作为原发性肝癌的标志物。腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP25g/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。CA125：腹水中CA1251000u/ml常作为卵巢癌转移的指标，在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较高的阳性检出率； CA199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；,76,胸腹水生化检验项目,蛋白TP 葡萄糖GLU 脂类 TC 、TG酶类 LDH ADA AMY ALP CRP,77,八、微生物检查如标本通过一