蛛网膜出血护理查房

护理查房,蛛网膜下腔出血,2018/1/25,2,主要内容,基本资料护理问题和护理措施疾病相关知识复习,病史简介,患者张惜珍，女，79岁，以“突发人事不省2小时，伴小便失禁一次，无大便失禁，无呕吐，口吐白沫、两眼上翻、四肢抽水机搐（家属代诉）”为主诉于2012.9.22 10：28平车送入院（内一区）。急查头颅CT示“广泛蛛网膜下腔出血，可疑鞍上池动脉瘤”，肺CT示“右下肺少量炎症，心影增大”入院后与病危通知，特级护理，持续吸氧，留置尿管，鼻饲置管，消炎、止血、护胃、脱水、预防脑血管痉挛等治疗。,9月23日开始出现体温升高，波37.639，予对症处理。急诊九项提示K3.06MMOL/L，NA150.4MMOL/L，CL116.8MMOL/L，白开水60MLQ4H，生理盐水配置液改为葡萄糖液，予补K治疗。,10月31下午16：50突然出现呼吸急促，SPO2下降至75%，BP下降83/54查体：T38.80C，P138次/分，R22次/分，中昏迷，双侧瞳孔圆形不等大，左侧5MM，右侧3MM，对光反射钝，口唇紫绀，复查血气分析（吸氧10L/min）：PH 7.50，PCO2 43mmHg，PO2 42mmHg，BE 9.3mmol/l，tCO2 30mmol/l，HCO3 33.2mmol/l，SaO2 81.5。,目前患者临床表现及检查结果提示重症肺炎、感染性休克，I型呼衰，失代偿性代谢性碱中毒。予吸痰，扩容，升压，护胃等处理。并予行气管插管术，术后予呼吸机辅助通气，予SIMVPSV模式，无人机对抗，吸入氧浓度90，机控呼吸频率15次/分，压力支持10cmH2O，目前患者已撤除呼吸机，自主呼吸1622次/分，气道内给氧35L/分。,体格检查,T：36.2，P:100次/分,R:21次/分，BP184/111mmHg 浅昏迷，发育正常，营养中等，被动体位，平车入院，查体不能配合，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性音，心率108次/分，律绝对不齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢无浮肿。,专科情况,浅昏迷，左侧瞳孔直径6MM，右侧瞳孔直径2MM，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，双侧咽反射迟钝，肌力检查不能配合，疼痛刺激右下肢少动，四肢肌张力正常，无不自主运动，双侧巴氏征、查多克征阳性，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性，GCS评分6分。,既往史,高血压病3级、永久性房颤10佘年，平素未监测血压，未规则服药治疗，否认糖尿病、心脏病病史，否认肺结核、肝炎、伤传染病史，否认输血史。,P1：脑组织灌注异常：与颅内压增高有关目标：患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损害护理措施：1、绝对卧床休息，保持病房安静2、保持呼吸道通畅，氧气吸入3、遵医嘱用药，观察用药效果及良反应4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒5、适当限制液体入量,P2：昏迷及意识障碍：与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关目标：患者保持良好的意只水平护理措施：1、评估和记录意识障碍的程度2、病床安装床栏，加强基础护理3、保持呼吸道通畅,4、定时测量生命体征，做好病情动态变化的记录。评价：患者目前处于中昏迷状态,P3 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，皮肤潮湿，抵抗力差有关预期目标：皮肤清洁、完整。护理措施： 1、评估皮肤情况，颜色，弹性，温度。2、了解皮肤受损潜在的危险因素并避免（擦伤，烫伤，外伤）3、保持皮肤清洁，修剪指甲。及时清理排泄物，做好会阴护理。衣服宽松，平整，透气。,4、定时更换体位，翻身、拍背,按摩骨突处。严禁拉,推,拖的动作5、保持床单位平整，清洁，干燥，预防性使用气垫床。6、出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤,保持床单干燥,清洁,无渣屑平整7、加强营养，给予高蛋白,高维生素,增强自身抵抗力。评价：患者骶尾部发生45cm的褥疮,P4进食模式改变：与吞咽功能障碍、鼻饲饮食有关。预期目标： 可经口腔进食，进食无呛咳。护理措施：1、遵医嘱给予正确留置胃管：与吞咽功能障碍、鼻饲饮食有关。2、妥善固定，保持管道通畅。3、保证营养物质及时供给，给予流质饮食，注意食物温度适宜38-40。4、 每次喂食不超过200ml，间隔时间大于2小时，喂食前后给予温开水20ml冲管，以免胃管堵塞,5、每次喂食前应确定胃管是否在胃内并检查胃内容物，观察颜色、量、性状。6、每次喂食时及喂食后1小时抬高床头30-45度并尽量避免有刺激的操作。7、做好口腔护理，每日一次。,P5营养失调：低于机体需要量 与摄入困难鼻饲流质饮食有关。预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施：1、妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2、遵医嘱予鼻饲饮食，提供高蛋白，高维生素，易消化的流质饮食。3、定时监测白蛋白，血红蛋白的水平，静脉补充能量。4、保证每日的输液量。,P6排尿模式的改变：与患者留置尿管有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1、遵医嘱给予留置尿管，注意严格遵守无菌原则，妥善固定，保持尿管通畅。2、观察尿的颜色、量并及时记录。3、保持引流通畅，引流袋低于尿管出口平面，体位改变时勿牵扯尿管，避免尿管扭曲、堵塞、脱出,4、更换引流袋每周两次，硅胶尿管每半月更换一次。5、做好尿道口护理，每日一次。6、遵医嘱予NS250ML行膀胱冲洗每日1次。7、定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,P7有口腔粘膜改变的危险：与未经口进食，机体抵抗力降低有关预期目标：口腔粘膜未发生改变1、每班观察和记录口腔粘膜的情况。2、 做好口腔护理，保证最佳的口腔卫生状况。3、加强口腔护理,保持口腔清洁,有口腔溃疡者局部涂以碘甘油等。4、记录并报告口腔粘膜损伤加重的因素,如药物等6、 长期应用抗生素和激素应注意口腔有无霉菌感染。评价：口腔粘膜完整，无破溃,P9潜在并发症：再出血目标：患者在住院期间未发生出血或发生征象时能被及时发现并处理护理措施： 1、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化 2、绝对卧床休息，抬高床头1530O，提供安静、舒适、安全的环境，严格限制探视，避免各种刺激。,3、告知家属及病人容易诱发再出血的因素，如用力排便，咳嗽、打喷嚏。 4、遵医嘱使用止血、脱水剂、镇静剂维持血压正常 评价：患者未再出血,患者在9月23日出现体温高，波动在37.639，急诊九项提示：K 3.06MMOL/L，NA150.4MMOL/L，CL116.8MMOL/L,P10体温过高： 与感染，吸收热有关预期目标:体温在正常范围1、监测体温，脉搏，呼吸的变化及血象的变化2、遵医嘱使用抗生素，并观察药物的疗效，慎用退热剂。3、遵医嘱予物理降温。4、保证充足的营养。5、促进痰液的排出，吸痰prn,观察痰液的改变。评价：11月4日开始，体温波动在36.837.4之间，未再发热。,P11清理呼吸道无效：与咳嗽无力及痰液过多，粘稠有关。预期目标：咳嗽减轻，痰液变稀，量少，易咳出，保持气道通畅。能正确进行有效咳嗽。1、观察痰的颜色，性状，量，气味及其咳嗽的频率，程度。2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏试验，根据药敏使用抗生素。,3、按时翻身，拍背，及时给予吸痰,保持呼吸道通畅。4、适量喂水，维持足够的液体入量。5、遵医嘱使用止咳化痰药物，进行雾化吸入Q12H。评价：现患者痰液变稀，量减少，偶能自主咳嗽，易吸出,P12水电解质紊乱：与体液丢失，感染有关目标：K 、NA、CL恢复正常护理措施：1、遵医嘱予10%CLK30ml,10mltid鼻饲，白开水60mlq4h.2、用脱水剂期间，监测电解质变化评价：11月4日，查急诊九项示： K 3.5MMOL/L、NA145MMOL/L、CL108MMOL/L,10月31日突然出现呼吸急促，T39.5,SPO2下降至75%，BP下降83/54，P144次/分，患者临床表现及检查结果提示重症肺炎、感染性休克，I型呼衰，失代偿性代谢性碱中毒。予吸痰，扩容，升压，护胃等处理。并予行气管插管术，术后予呼吸机辅助通气，予SIMVPSV模式,P13组织灌注不足：与感染引起血循环障碍导致生命重要器官的血流灌注不足有关目标：组织灌注得到改善，血压回升护理措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡，同时监测BP、P、R、CVPQ2H2、采取休克体位：头躯干各抬高2030度，下肢抬高1520度,3、合理调整补液速度，准确记录24H出入量。4、遵医嘱使用多巴胺升压及羟基淀粉补液扩容评价：11月3日BP波动在110140/7790MMHG，CVP波动在813CMO2，多巴胺撤除。,P14呼吸模式改变 ： 与使用人工气道、机械呼吸有关预期目标 ：能适应新的呼吸模式1、保持病室内空气清洁，空气消毒每日一次，试问保持在22左右，相对湿度在60%2、加强呼吸道的湿化，注意维持液体摄入量，遵医嘱给予恰当的静脉输液,3、及时清除气道内的分泌物，吸痰时严格无菌操作4、必要时用镇静药，如力月西评价：患者无人机对抗，与11月10日撤除呼吸机，气道内给氧5L/分，SPO295%以上，呼吸1622次/分,P15潜在并发症：应激性溃疡目标：无发生应激性溃疡护理措施：1、严密观察生命体征并定时测量。2、回抽胃内容物，观察其颜色，观察 大便颜色、性状，按医嘱留取大便标本查隐血试验等3、遵医嘱用奥美拉唑制酸保护胃粘膜。评价：患者11月1日发生了应激性溃疡,患者于11月1日鼻饲管内回抽出约50ML暗红色胃内容物，无呕血、黑便,其他护理诊断,生活自理能力丧失 躯体移动障碍肢体废用综合征家属缺乏相关疾病知识语言沟通障碍,疾病相关知识,颅脑结构,蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。,SAH的临床表现,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征,发病紧急处理蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：,1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊； 2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道； 3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；,4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化，随时采取必要措施： 5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息； 6、运送过程中尽量避免震动；,7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液；头颅CT或腰椎穿刺可确认； 8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根