胃肠道肿瘤的综合治疗与康复简

胃肠道肿瘤的综合治疗与康复,上海交通大学医学院附属新华医院 陈强,2007的上海市肿瘤发病率与死亡率,2007年 新发病例 48764例 355.17/10万 （比06年上升1.34%）2007年 死亡病例 30357例 221.18/10万 （比06年上升0.77%） 占全部死亡的30.6%，次于心脑血管病,男女发病的顺位,备注：以上数据皆为10万人中的发病数 2009 CDDC,胃肠道癌：男性101.82 女性72.08,2007年上海胃肠道癌的病例数,2009 CDDC,胃癌的下降,1975时，全球最常见12种癌，胃癌最多 （BULL.WHO,1984)2002年降为第四，次于肺癌、乳癌和大肠癌93万中发展中国家占2/3，中国42%,胃癌发病下降因素,生活水平提高饮食结构改变食物保鲜提高幼儿HP感染下降（Parkim DM ASCO 2005）,结直肠癌流行病学,结肠癌全球发病例102.1万（2002）主要在发达国家，发展中国家为35%结肠癌大于直肠癌移民、饮食结构、肥胖、缺少运动等环境因素以前低发达国家增长更快，高发达国家增长慢、平稳或有下降（Parkin DM ASCO 2005）,7,消化管界面示意图,（m）,（sm）,（M）,（S）,肿瘤增长的估计数值,附：正常成人大约5 1013个细胞,常见肿瘤早期的定义,消化道上皮癌肿 局限于黏膜和黏膜下(m或sm） 胃、食道可能淋巴结转移肺癌 3cm 无转移或外侵乳腺癌 2cm N0肝癌 单个 2cm 2个 20,RR%20%,报告者列最新文献作者,5-FUS-1(TS-1)CAPEEPIPCTDCTCPT-11,10821939585877115,25(23%)Kim,199594(43%)Teruya,200111(28%)Hong(2002)12(21%)Findlay,199113(23%)Ohtsu,200017(22%） Giuliani,200022(19%) Enzinger,2000,药物例数RR（%）报告者,30,两药联合治疗晚期胃癌最新报告,UFT+MMC5-FU+CDDPLV/5-FU+CDDPLV/5-FU+OXAPCT/DCT+5-FUPCT/DCT+CDDPCPT-11+LV/5-FUCPT-11+CDDP,93291751538824110959,56(60%)Jin,1994120(41%)Shirai,1995142(56%)Wike,199580(46%)Artur,200146(52%)Chun,200189(37%)Kettner,200128(26%)Pozzo,200015(25%)Baker,2001,方案例数RR（%）报告者,31,三药联合治疗晚期胃癌最新报告,FAMFAMTXEAPFEPECFLFEPELFPPFCTCF,755217431399442254149109113,209(28%) Preusser,1997118(54%) Murad,1993185(43%) Wils,1996206(52） Zaniboni,1994273(62%) T.Patience,2001138(54%) Raid,199878(52%) Mochizuki,200170(64%) Chun,200063(56%) Ajani,2002,方案例数RR（%）报告者,32,OXA+LV/5-FU CIV治疗AGC,mTTP:5-6月，mOS:8-8.5月ASCO 2001-2002中、韩、意报告OXA+LV/5-FU二线治疗45例，RR22.2%,Artru,P.(法,2001)GCMSG(中,2002)Mauer,AM(美,2002)Chao,Y.(台,2002)Bang,YJ,(韩,2002),56 OXA 100mg/m2/d1+FOLF6,q2w28 OXA 100mg/m2/d1+LV5FU2,q2w29 OXA 85mg/m2/d1+HDLV5FU2,q2w29 OXA 65mg/m2/d1+LV/5FU2.6/m2/d1,211 OXA 100mg/m2/d1+LV/5FU2.4/m2,46h,0 26 46.0%4 10 50.0%1 13 48.0%0 16 55.2%2 8 63.0%,报告者 例数 方 法 CR PR RR（%）,合 计 153 7 73 52.3%,化疗方案的选用,AGC化疗（SCT）术后辅助 术前辅助化疗,33,胃癌新辅助化疗的理论基础,术前化疗（起始治疗），肿瘤无耐药，有效灭增殖期癌细胞病理见到癌细胞变性、坏死、肿瘤体积缩小、纤维化、减少肿瘤与周围组织侵犯与粘连，提高切除率杀灭入侵血道，淋巴道游离癌细胞，预防术后发生转移对手术难以发现与清除的亚临床微小转移灶达到彻底杀灭，减少复发危险性术前化疗对癌侵透浆膜造成腹膜种植，与医源性种植可能减少指导术后辅助化疗选择用药,34,新辅助化疗治疗进展期胃癌期试验,35,新辅助化疗应用指南,治疗对象：34 Nany，无化疗禁忌化疗方案：治疗进展期胃癌疗效高，安全，依从性好治疗期限：限6-8周内，不宜过久推迟手术积极防治不良反应患者知情同意,36,胃癌术后辅助化疗,37,大肠癌的治疗,一、大肠癌的手术治疗1.早期癌肿施行根治性切除，术后不必强调放化疗；2.进展期癌肿施行根治术或扩大根治术，术后根据具体情况辅以放疗或化疗；3.局部晚期癌肿估计局部难以彻底切除，可以考虑新辅助治疗。术前给予放化疗（直肠癌）或化疗（结肠癌），待肿瘤缩小后再行手术，术后再作辅助治疗。4.已有广泛转移或局部扩散的晚期癌肿则根据具体情况施以姑息性手术或减少症状的手术，术后再予以其他治疗。,大肠癌的放射治疗,在大肠癌尤其是直肠癌的治疗有较好的疗效。 直肠超分割治疗， 立体定向放疗， 三维适形放疗等， 提高了手术切除率，降低局部复发率，增加了保留肛门括约肌的机率。 放疗可在术前、术中及术后进行，也可以与化疗、热疗等配合应用。,二、大肠癌化学治疗 上世纪八十年代后期以5FU+CF被确定为Dukes B和C期病人术后标准辅助治疗方案； 几种有效的新药如草酸铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他滨(希罗达)、替吉奥（S1）等的出现，使大肠癌的化疗在大肠癌的治疗中确立了非常重要的地位。,1.术前化疗（新辅助化疗） 一般用于局部肿块较大，估计难以彻底切除，应用术前化疗可以减小肿瘤体积，提高手术根治性切除；可以降低局部复发率和提高生存率，常用5FU+CF方案12个疗程。,2.术中化疗 旨在减少癌细胞扩散，提高结直肠根治术疗效，包括肠腔化疗、腹腔化疗、腹腔内温热灌注及门静脉灌注化疗等，药物以5FU为主。,3.术后辅助化疗 常规应用的化疗方法：（1）氟尿嘧啶和它的衍生物 5-氟尿嘧啶（5FU） 喃氟啶（FT20T） 优福啶（复方喃福啶 UFT） 氟铁龙（Furtulon） 卡莫氟（HCFU） 希罗达（Xeloda) 替吉奥（S1）,（2）丝裂霉素（MMC）（3）亚硝基类 CCNU MECCNU（4）铂类 顺铂 卡铂 草酸铂（5）喜树硷类 羟基喜树碱（HCPT） 伊立替康（CPT-11）,（6）S1 为一种新型的氟尿嘧啶衍生物口服剂。是由FU207（喃氟啶）、CDHP、乳清酸钾1:04:1混合制成。CDHP有助于长时间维持血中和肿瘤组织中5FU的浓度，而乳清酸钾可阻止胃肠道内5FU磷酸化，减少5FU引起的胃肠道反应。 用量 40mg/M2 口服每日二次 给药2周休息2周4周期 据初步报告缓解率为35.5%39.5%,胃肠道肿瘤生物治疗,生物治疗的优势：靶向性、便捷性、特异性与非特异性非特异性：免疫治疗，如细胞因子特异性：肿瘤疫苗、分子靶向,胃肠道肿瘤分子靶向治疗,恩度（Endostatin) 作用于VEGF受体KDR/FIK-1直接作用于VEGF,抑制新生血管形成。 用法：15mg ivgtt gd *2W贝伐单抗（AVASTIN) 5mg/kg iv,表皮生长因子（EGFR）单克隆抗体（西妥昔单抗、爱必妥、C225）联合奥沙利铂或伊立替康较之单用化疗其客观疗效与生存时间均有明显改善。（限K-ras野生型）西妥昔单抗单用有效率为10%左右联合化疗有效率为50%左右推荐剂量：首剂400mg/M2,之后每周250mg/M2 副反应有皮疹、腹泻、恶心、呕吐、乏力、粒细胞减少等。,ToGA试验,594例HER-2阳性晚期胃癌患者随机试验结果： 与单纯化疗相比，曲妥珠单抗联合化疗组中的中位生存期显著改善（分别为13.5个月和11.1个月），两组安全性相似。,NCCN2010,胃肠道间质瘤（GIST）,具c-kit（CD117）表达者可用甲磺酸伊马替尼格列卫（Gleevec）治疗。,胃肠癌的中医治疗,中医药在胃肠癌综合治疗中有重要的地位。 在不同的治疗阶段可选择不同的中医治疗方案。可以减轻放化疗毒副反应, 能加强抗癌作用，提高临床疗效。对于晚期患者可以缓解临床症状，提高生活质量，延长生存期。,康复要点,坚持随访保持健康生活方式（戒烟，戒酒，适当运动，饮食）清除HP （胃癌） COX的抑制剂（肠癌）免疫增强，中药,临床症状随访,体重 饮食 腹痛 背痛 大便随访时间 每月一次,临床体检随访,锁骨上淋巴结 腹部体检 肛检随访时间 每月一次,实验室检查,血象 大便隐血 肝功能 肾功能血肿瘤标记的测定（CEA CA199 CA724 AFP）B超（腹部 盆腔）胃镜（吻合口 残胃 喷门下）腹部CT（肝 胆 脾 胰 后腹膜） 盆腔CT（附件 输尿管）必要时MRI ，有条件PET-CT 随访时间 3-6月一次，后期酌情延长（2-3年）,对策（一）,残胃癌 手术 二线化疗 喷门部放疗吻合口复发 手术肝转移 介入+全身化疗 后腹膜淋巴结、胰周 放疗+全身化疗远处淋巴结转移 二线化疗+局部放疗腹腔 腔内抽水 （全、局）化疗 免疫制剂,对策（二）,脑转移 放疗 刀骨转移 放疗+对症盆腔 手术+放疗肺转移 手术 +二线化疗警惕第二癌 胃癌多发 乳癌 肠癌 肾癌 卵巢癌 仅CEA CA199 升高 观察动态、仔细搜索、PET,胃癌术后的康复（手术后并发症）,倾倒综合症：多量高渗状态的食物倾泻式地进入肠壁血管渗出大量细胞外液血容量减少 进食后30分钟上腹饱胀 、乏力、心悸、出汗、面色苍白餐后平卧减轻多餐少食、宜干流质和饮水在二餐之间晚期倾倒综合征（低血糖）：餐后1-3小时，反应性胰岛素分泌返流性食管炎贫