提高助产技术保障母婴安全

提高助产技术 保障母婴安全,科尔沁区妇幼保健院妇产科 薄晓红,目 录,一、内诊检查二、产钳术三、臀助娩术四、内倒转术五、面先露的处理六、子宫内翻还纳术 七、肩难产 八、危重症中容易出现和被忽略的常见问题 九、剖宫产常遇到的问题 十、羊水栓塞的早期识别及早期处理,一、内诊检查,1、宫颈：宫颈评分软硬、长度、位置、扩张情况、先露部的位置。2、先露：是什么？方位、胎胞、索条样物？搏动3、若要人工破膜，一定要在宫缩间歇时进行，一定要记录，而且要描述羊水性状、羊水量、产妇无不适。4、骨产道：入口狭窄试产或不能经阴道分娩 中骨盆狭窄可以试产 出口狭窄最被动得阴道分娩,内诊检查,入 口： 前后径（11cm）、横径（13cm）、斜径 （12.75cm） 跨耻征、外测量中盆骨：坐骨棘间径10cm重要径线 坐骨棘是否突出 坐骨切迹容纳程度 能否触到骶骨岬出口：前后径（11.5cm）、横径（9cm）、前矢状径（8.5cm）、骶骨弧度、尾骨活动度，是否有畸形愈合。,内诊检查,骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线，向下向后向下向下向前骨盆倾斜度：直立位，入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度，倾斜过大，影响衔接和娩出骨盆底组织：阴道前壁短后壁长、粘膜皱壁展平、肛提肌向下向两侧扩展、肌纤维拉长，使厚约5cm的会阴体变成24mm以利胎儿通过。,二、产钳术,低位产钳：胎儿头皮已在阴道口显露，但要除外水肿，应触及及骨质部分的位置。中位产钳：骨质部已达坐骨棘水平或稍下。高位产钳：已不主张应用，由剖宫产取代。,评估要点,位置：一般骨盆深度约10cm，入口平面至坐骨棘水平及坐骨棘水平至出口平面各约为5cm，故伸指入阴道内触及胎头骨质部距阴道口2cm左右，实行产钳术应无障碍。胎方位：判断要准确一触可及大囟门提示为枕后位，但颅骨重叠、头皮水肿时会影响其准确性。伸手触摸耳廓、前后摆动，仔细体会耳廓所指方向。胎儿大小：3500g以下,颅骨重叠评分法,骨缝有间隙：0分骨缝无间隙：1分骨缝重叠但可推开：2分骨缝重叠推不开：3分4分：放弃产钳术，改为剖宫产,胎头与骨盆侧壁的关系,可容纳2指！决定因素：1.掌握适应症2.测定评估是否有失误3.技术问题,产力评估,产力评估：适时加强宫缩、增强体力准备工作：沟通签字、导尿、麻醉、足够大的会阴侧切术、听胎心,实施产钳术的要点,宫缩间歇时置入产钳，先左后右，合拢钳柄，检查产钳与胎头之间是否夹持软组织宫缩时依照分娩机转及胎方位牵拉枕前位：向下向外先露拨露时向上牵拉枕后位：水平位前额及鼻根部抵达耻骨联合下缘时抬高，让枕部娩出向下牵拉慢、柔是重点，不能粗暴、强行牵拉、一次不成功，松扣，等待下一次宫缩再牵拉。,三、臂助娩术,分类： 良好俯曲 中立位 过度仰伸 极度仰伸,三、臂助娩术,做X线检查，并建议过度仰伸时采取剖宫产术胎头过度仰伸时，胎儿常伴有脊髓损伤、椎骨损伤、宫内死亡胎头过度仰伸的臂产式在分娩过程中由于牵拉和扭转可引起各种脊髓损害在胎头伸展期间，通过枕骨大孔时，环椎后弓的反向翻转可引起两侧椎动脉压缩，双侧椎动脉压缩可使脑干、中脑深后部和颈部上段脊髓的循环受到障碍。,三、臂助娩术,评估体重：3500g以下评估骨、软产道评估体力、产力堵臀：有松有驰，势不可挡牵拉：边牵拉边旋转，转成胎背朝上（枕前位），肩胛显露时经一侧腋窝猫洗脸先后娩出双上肢娩出胎头：骑跨、扣嘴、向下胎体上举娩出下颌、口、鼻、眼、额堵臀到位，使宫口及软产道充分扩张按照分娩机转牵拉术者和助手配合默契做好新生儿抢救。复苏准备工作,四、内倒转术,现在大多用于剖宫产术中，由于胎头浮动，压迫或下推宫底仍不易取出抬头时，阴道分娩中很少用到个别情况下术者和助手配合不默契，使胎体自动旋转成横位，不得不行内倒转术。区别胎手和胎足：脚后跟、手指长细，足趾短齐若抓错腿甚至拉出一只手来，无需还纳，只需继续寻找胎足即可。,四、内倒转术,要点:要求子宫完全松弛或宫缩间歇期，麻醉状态下伸手入宫腔内，寻抓胎足间接法：沿胎儿侧面小肢体摸至胎臀大腿胎足直接法：伸手至胎腹前方胎足,五、面先露,以颜面先露时称为面先露特点：以颏骨为指示点 均在临产后发生 胎头过度仰伸 颏后位不能经阴道分娩,五、面先露,面与臀的区别（口与肛门的区别）1、口与两个颧骨突出点呈倒三角形排列 肛门与两个坐骨结节呈直线排列2、手指入肛门后可有括约感，带出粪便3、B超协助诊断: 颏后位为什么不能经阴道分娩？ 已极度仰伸的胎头大部分嵌顿在耻骨联 合后上方，不能再仰伸，也不能再俯屈,六、子宫内翻还纳术,重点预防1、不要用力挤压子宫底或牵拉脐带2、在实施人工剥离胎盘时应避免牵动子宫 壁临床表现1、疼痛2、出血3、感染4、休克,六、子宫内翻还纳术,步骤将内翻的子宫握在手中沿子宫颈口内侧均匀地施用压力，徐徐上举，使接近子宫颈部分最先还纳，腔内的手呈握拳式压抵宫底，逐渐完全复位加强子宫收缩胎盘未剥离者，一般宜于子宫复位后在徒手剥离，若因胎盘附着于宫体而造成复位困难时，应先剥离胎盘。,七、肩难产,目的认识导致肩难产的易感因素学习系统地处理肩难产（HELPERR）熟识常用的肩难产处理方法,七、肩难产,定义一侧胎肩（极少情况下是两侧）嵌顿于骨盆边缘前肩被挤压与耻骨联合（较少见）或后肩被挤压与骶岬自胎头娩出至胎儿完全娩出时间大约60秒发生率：体重2.54公斤的新生儿占0.3%体重44.5公斤的新生儿占57%超过百分之五十的肩难产发生于体重少于4公斤的新生儿,七、肩难产,并发症母亲软组织损伤括约肌损伤产后出血子宫破裂膀胱损伤耻骨联合分离感染肛瘘 新生儿臂丛神经损伤锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤胎儿死亡,七、肩难产,预 防预约剖宫产不是绝对的预防措施血糖控制体重控制：怀孕前及怀孕后选择第二产程的体位娩出抬头与胎肩的连贯性 先 兆 胎头缓慢娩出会阴部难以胎头掠过海龟征：胎头回缩到阴道胎头未见外旋转在正常牵引下胎肩未能下降,七、肩难产,H=Help (求助) 根据单位指引适当的知会4至5名助产士产科医生儿科医生麻醉科医生 E=Episiotomy (会阴切开术)肩难产不是软组织引起的问题根据临床判断运用会阴切开术使用旋转法或后臂娩出前应考虑,L=Legs (屈大腿法),产妇平躺，髋部离开原位，极度屈曲，双膝贴向胸部效果：耻骨联合向上旋转拉直腰骶角增加骨盆的前后径弯曲胎儿的脊柱而释放受压的前肩此法能有效地解决40%以上的肩难产,P=Pressrre耻骨上加压法,手势仿似心肺复苏法推动肩胛骨后方，使胎儿双肩内收以取得一个较小的径线推动力可以是持续性或带摇晃性应用屈大腿法同时进行可尝试30至60秒,E=Enter旋转法,Rubin二法先触及前肩的后方推动肩胛骨后方，使胎儿双肩内收并将胎肩推离中线至侧面应与屈大腿法同时进行Woods ScrewF法与Rubin二法同时进行与另外的手触及后肩的前方将后肩推离中线至侧面反向法触及后肩的后方跟Woods ScrewF法的方向相反，推动肩胛骨后方，使后肩推离中线至侧面,后臂娩出,沿着胎儿的骨一直到肘部在肘前窝施加压力使胎儿前臂弯曲并能触及拉动前臂并划过胸部娩出可能会导致胎儿锁骨或肱骨骨折,四肢着地法,协助产妇双后或双膝撑地骶骨关节的屈曲能使骨盆边缘的前后径增加1-2公分重力能帮助后肩下降到骶岬的下方使用正常的牵引娩出后肩可配合旋转法同时进行,其他解决肩难产的办法,锁骨切断法胎头复位法腹部救援,病历书写,肩难产的病例报告需谨慎处理病理报告可作为临床检讨及评核肩难产常引起法制诉讼,小结,1、屈大腿法2、压前肩法心脏按压3、四肢着地法4、旋肩法5、牵引后壁娩后肩法6、还纳后剖宫产术7、断锁骨法-肩难产的处理关键在于：预防和预测,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,1、出血量估计不足产后出血容易诊断，但临床上目测阴道流血量的估计往往偏少，尤其是剖宫产较客观检测出血量的方法：称重法：将分娩后所用辅料称重减去分娩前辅料重量，为失血量容积法：用专用产后接血容器，将所收集的血用量杯测量面积法：将血液濅湿的面积按1010=10ML以上三种方法可因不同的检测人员而出现误差,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,2、产后出血没有找到真正的原因虽然临床上最常见的出血原因为宫缩乏力，但经过处理后仍有阴道流血时应考虑其它因素，不能一味的促进子宫收缩子宫破裂按子宫乏力处理软产道损伤，血肿按宫缩乏力处理缩宫素最大用量60M欣母沛2000ug8支产后出血治疗过程中应注意： 2个100：即宫缩压、心率 2个30：即尿量、红细胞压积产后出血处理的基本原则：预防在先、先简再繁先无创、后有创尽可能保留生育功能围死亡期子宫切除无意义,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,3、不能准确评估胎儿体重4、准确评估胎儿体重对于降低和避免产妇及新生儿损伤起着至关重要的作用，同时也决定着分娩方式的选择。评估体重过大：增加剖宫产率 评估4000g 实际3400g评估体重过小：增加阴道分娩风险 如：肩难产、产道损伤 评估3800g 实际4300g,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,掌握评估体重的方法：宫高*腹围+200宫高*腹围*1.0760.9*宫高*腹围+5000.3*宫高*腹围+2900123*宫高+20*腹围-2700155*宫高-NN=11先露定，N=13先露浮超声各径线对照表考虑巨大儿：BPD+FL17、宫高*腹围140体重增加12.5误差;500g,临床要求200g多次，多位医生评估，凭借经验,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,4、不规范应用缩宫素不规范应用缩宫素导致的严重后果：胎儿窘迫、胎死宫内、子宫强直收缩、子宫破裂、软产道损伤、产后出血、羊水栓塞、DIC、产妇死亡等-杜绝无指征应用缩宫素规范应用缩宫素从小剂量开始：2.5u+5%GG500ml 8滴分，15分钟内调至有效剂量，即缩宫素为40秒23分钟，缩宫素压力不超60mmHg调整滴数：一般不超过10mumin16DM调整浓度：5%GG500ml+5U滴速减半最大增至20mumin32DM专人陪护、严密观察引产中禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用药警惕过敏反应宫缩过强是及时停止缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,5、不规范引产术无指征方法不当，如口服米索、蓖麻油煎蛋、水囊引产、静点缩宫素过度人为干预6、关于无指征剖宫产术没有医学指征不做化验检查不签署知情同意书急于求成病历记录不完善7、关注高龄、多孕妇、经产妇、巨大儿、瘢痕子宫、双胎非真正意义的经产妇往往有合并症，如妊高症、糖尿病、肥胖、巨大儿自身机体各脏器功能差，如同机器一样子宫已“久经考验”，终有不行之时瘢痕子宫增加阴道分娩风险，子宫破裂的风险，增加手术难度，增加再次妊娠需处理时的难度,九、剖宫产术常遇到的问题,1、入腹困难，损伤膀胱、肠管、血管2、取头困难，不论先露为臀或头（枕后位）剖宫产产钳、压肠板、换位换手3、血肿形成：切口血肿 阔韧带血肿 后腹膜血肿4、切口延伸5、副损伤：尿管、肠管、膀胱、腹壁各层6、手术中出血的处理探查宫腔，是否有胎盘小叶、胎膜的残留，子宫肌瘤按摩子宫促进子宫收缩：缩宫素、生物缩宫素、益母草、欣母沛、米索、垂体后叶素（静点缩宫素）迅速缝合，恢复子宫的正常解剖关系、极性最好不要拿出体外，应在最适宜的温度下操作，有利于子宫收缩，若拿出体外，也应用温盐水辅料覆盖,十、羊水栓塞的早期识别、早期处理,1、呛咳、发绀、憋气、呼吸困难、寒战、抽搐、尖叫2、氧饱和度下降、血压下降、休克，尤其与出血量不相符时3、出血暗红、酱油色晚期眼观六路耳听八方处