消化系统评估

项目一 消化系统解剖回顾,消化系统,功能: 摄食，消化 吸收，排泄 内分泌,口腔 咽食管胃小肠（十二指肠、空肠和回肠） 大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管） 肛门,上消化道口腔十二指肠，（以曲氏韧带为界）下消化道空肠以下,消化管,消化腺,大消化腺：大唾液腺、肝、胰小消化腺：消化管粘膜内的小腺体,包括消化管和消化腺两大部分,口腔,咽,食管,胃,胰,横结肠,空肠,降结肠,乙状结肠,直肠,回肠,阑尾,升结肠,盲肠,十二指肠,肝,腮腺,舌下腺,下颌下腺,一、食管,食管长约25CM，具有传送食团和防止反流的功能。食管的狭窄部：第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。,食管本身或临近组织器官发生病变可使食物在食管内发生阻滞，引起咽下困难。食管下段括约肌可有保持喉腔关闭，防止反流，吞咽时括约肌松弛使食物能下咽的功能，但其功能失调可引起反流性食管炎、食管贲门失弛缓症。,二、胃,分部：贲门部 、胃底 、 胃体 、 幽门部 。贲门与食管相接胃窦部下段与十二指肠相接,胃是消化道中最膨大的部分，可容纳食物1-2L。功能：暂时储存食物，消化食物，将初步消化的食糜缓慢推至十二指肠，阻止十二指肠内容物反流入胃。胃壁组成：黏膜（壁细胞、主细胞、黏液细胞）、黏膜下层、肌层浆膜层。胃液是胃黏膜不同细胞所分泌的消化液组成，呈酸洗，PH0.95-1.5。促胃液素则是由幽门部的腺体中还含有的一种内分泌细胞分泌，它可促进壁细胞分泌胃酸，促进主细胞分泌胃蛋白酶原。,三、小肠,小肠是消化道中最长的一段（5-7M）。组成：十二指肠（25CM)、空肠、回肠。十二指肠上端连幽门部，下段连空肠，呈：c包绕胰头部。十二指肠：球部（消化性溃疡好发部位）、降部（胆总管和胰管汇合开口于降部内后侧壁的十二指肠乳头的顶部，胆汁、胰液由此进入十二指肠）球部、升部（与空肠链接，其为上消化道的分界线）回肠末端是小肠最狭窄的部位，常因异物病变发生梗阻。,小肠的功能：小肠粘膜具有巨大的功能面积，所以其最重要功能为消化、吸收食物。食物中的各种营养成分经胰液等消化液中各种酶的作用被消化、分解为较简单的物质（如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸）后被肠壁吸收。小肠每天吸收液体约9L，其中6-7L为人体本身分泌的消化液，其余为摄入的水分。如病人发生剧烈呕吐和腹泻，可使消化道内大量的液体丢失而造成脱水。,四、大肠,组成：盲肠（包括阑尾）、结肠、直肠功能：吸收水分、电解质；大肠内含有多种细菌可对食物残渣和食物纤维起到一定的分解作用并能合成维生素K、维生素B复合物等营养物质。食物残渣一般在大肠停留十余小时，经过大肠内细菌的酶的发酵、腐败、最终将浓缩成粪便排出体外。,五、肝,肝是人体内最大的腺体，功能分泌胆汁（胆汁中的胆盐对脂肪的消化与吸收具有重要作用，肝脏生产的胆汁酸还可以协助脂溶性维生素的吸收）；参与营养物质的合成、转化与分解（肝脏可使葡萄糖和部分氨基酸、脂肪中的甘油等变为糖原而储存，当机体需要时再分解为葡萄糖，血浆中的全部白蛋白及凝血酶原、凝血因子、纤溶酶等均由肝脏合成。肝脏可使脂肪氧化，并参与脂类在体内的合成代谢。）参与激素、药物等物质的转化与解毒（肝脏还可将具有毒性的氨基酸变为无毒的尿素经肾或肠道排出体外，肝细胞的某些酶能分解糖皮质激素、雌激素、醛固酮等激素从而起到维持激素平衡的作用），具有造血、吞噬、防御等功能。,六、胆,胆囊是是贮存和浓缩胆汁的场所。呈梨形，位于胆囊窝内。胆道：是运送和排泄胆汁的途径,七、胰腺,人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。外分泌腺：分泌胰液（人体最要消化液）。能对淀粉、蛋白质、脂肪进行消化分解。胰液产生后经主胰管排入十二指肠。主胰管和胆总管和并为共同通道开口于十二指肠降部，开口处的oddiS括约肌控制胆汁和胰液流入肠道，主要是其中散在的胰岛组织中的A细胞和B细胞可分别分泌胰高血糖素和胰岛素，参与糖代谢。,项目二 腹部评估,腹部位于胸廓与骨盆之间，上起膈肌，下至骨盆入口，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，期内为腹膜腔及腹腔脏器等。腹部评估方法：视、触、叩、听，其中触诊最为重要。,腹腔内有很多重要脏器： 消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统, 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。,一、腹壁体表标志与分区,（一）体表标志：剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹中线、腹直肌外缘、髂嵴、腰椎脊突、第12肋、肋脊角等。,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,（二）腹部分区,常用的腹部分区法有四分法和九分法。,四分法：即通过脐所作的一条垂线和水平线，把腹部分为四区(右上腹、左上腹、右下腹、左下腹)。 四区各区的主要脏器有 左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺 ；左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管；右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部；右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索和右倾输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。,四分法如图：,九分法：用两条水平线和两条垂线，把腹部分为九区。两条水平线，即沿两侧肋弓的下缘和两髂前上棘的连线。两条垂线，即两髂前上棘至腹正中线的中点所作 的垂线。,九区法各区的主要脏器左上腹部：脾、胃、胰尾、结肠脾曲、左肾、左肾上腺 ； 左腰部：降结肠、空肠或回肠、左肾； 左下腹部：乙状结肠、男性左侧精索、女性左侧卵巢和输卵管； 右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺； 右腰部：升结肠、空肠、右肾； 右下腹部：盲肠、阑尾、回肠下端、男性右侧精索、女性右侧卵巢和输卵管。 上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜； 脐部：十二指肠下部、空肠及回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结、大网膜； 下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。,二、腹部评估方法,（一）视诊要求：医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。光线充足、柔和、从前方投射。按一定顺序至上而下全面视诊。,腹部视诊的主要内容有：腹部外形、腹壁皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、脐部、蠕动波及腹部搏动,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘。,1.腹部外形,正常 平坦,1.腹部外形,腹部外形的描述一般用平坦、凹陷或隆起。检查时应注意腹部两侧是否对称、有无凹陷或隆起。正常成人腹部两侧对称，呈平坦腹(前腹壁与肋弓至耻骨大致处于同一水平面上)。病理情况下可出现：1、腹部膨隆： 即前腹壁明显高于肋弓至耻骨的平面上。它又分为：全腹膨隆：见于腹水、胃肠胀气 、气腹、腹部巨大肿瘤、妊娠等。其中大量腹水呈蛙腹；胃肠胀气和气腹呈球状腹；腹部巨大肿瘤和妊娠呈尖腹。,局部膨隆: 由于腹腔内某脏器的炎症包块、肿瘤、局部积液、胃肠胀气等所致。如肝淤血肿胀右上腹膨隆；幽门梗阻上腹膨隆；子宫肌瘤、尿潴留下腹膨隆等不同种类包块的鉴别： 局部膨隆呈圆形多为囊肿、肿瘤、炎性肿块； 局部膨隆呈长形多为肠管病变，如肠梗阻、扭转、肠套叠、巨结肠 症等；膨隆随体位变化而游走者，多见于肾、脾、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上的肿物。为鉴别局部肿块是位于腹壁上或是腹腔内，可嘱病人取仰卧位，双手托与枕部，做起卧动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，提示肿块在腹壁上，被紧张肌肉所托起，反之，提示肿块在腹腔内。,全腹部凹陷,局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致。,腹壁皮肤：检查腹壁皮肤时，除注意有无发红、苍白、黄染、水肿等之外，还应注意：1、色素：如左侧腹部皮肤呈蓝色，是急性出血坏死型胰腺炎的血液渗至皮下所致；脐周发蓝，为腹腔内大出血的征象，称卡伦征(Cullen)，也见于急性出血坏死型胰腺炎；妊娠妇女的下腹部可有褐色色素沉着。2、腹纹：妊娠纹分布于下腹部和髂部，产后逐渐转白而长期存在。紫纹是皮质醇增多症的一个常见征象。分布广泛，除下腹部还可见于大腿上部和臂外侧。3、疤痕：腹部疤痕多为外伤、手术或皮肤感染所致。如是手术疤痕，应追问原因。4、疝：有腹外疝、腹内疝、脐疝、股疝等。 以腹外疝最多见，疝在咳嗽或直立时明 显，平卧位时缩小或消失。5、弹性：用拇指和食指捏紧皮肤后放松，观察皮肤回复情况。,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,2.呼吸运动,腹壁静脉：正常人的腹壁静脉一般不易看清，但在很瘦的人可隐约可见。腹壁静脉显露或曲张，是门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻的征象。正常时脐以上的腹壁静脉自下而上经胸壁静脉、腋静脉流入上腔静脉；脐以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉流入下腔静脉。当上腔静脉受阻时，其血流方向自上而下；下腔静脉受阻时，其血流方向自下而上。因此，确定腹壁曲张静脉的血流方向，可判断静脉阻塞的部位。 检查时医生将右手食指和中指并拢压在一段没有分支的曲张静脉上，然后一指紧压而另一指向外排挤静脉中的血液35cm后，放松这一手指，观察血液是否充盈。,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,脐部：正常人脐与腹壁相平或稍凹陷。如脐明显突出见于大量腹水；脐疝时呈质软的半球形隆起。,.胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,.上腹搏动：正常不易见到上腹搏动，仅少数瘦弱的人因腹主动脉搏动所致。上腹搏动明显主要见于腹主动瘤、右心室肥大和三尖瓣关闭不全致肝脏扩张性搏动。,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部， 利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地 进行滑动触摸。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌 紧张。,（二）触 诊,内 容： 腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度) 压痛、反跳痛、波动感 搏动 包块 脏器肿大,触 诊,1.浅触诊法2.深触诊法3.浮沉触诊,步 骤,腹壁紧张度,腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。1、腹肌紧张度增加：表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感。因炎症或化学物质刺激腹壁引起腹肌反射性痉挛所致。它又分为局限性肌紧张和弥漫性肌紧张。全腹弥漫性肌紧张：最常见于胃肠穿孔致的急性弥漫性腹膜炎，检查时腹壁紧张硬如木板称为板状腹。此外，结核性腹膜炎、癌性腹膜炎患者，其腹壁也紧张，但触之犹如揉面团样，称为揉面感或柔韧感。局限性肌紧张：见于腹部某些脏器炎症波及腹膜时，如急性阑尾炎右下腹紧张；急性胆囊炎右上腹紧张。2、腹肌紧张度减低：表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多因腹肌张力减低或消失所致。见于慢性消耗性疾病或刚放腹水、瘦弱的老年人和经产妇、重症肌无力等。,压痛和反跳痛：正常腹部浅部触诊时一般不引起疼痛，如按压逐渐加深出现疼痛称为压痛。一般来说出现压痛的部位多是病变所在的部位。但也有特殊情况，如心肌梗死、胸膜炎、肺下部炎症或肋间神经炎等，可出现上腹部或季肋部压痛。 压痛局限于一点时称压痛点。临床上常见的压痛点有：1、胆囊点：位于右腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时，胆囊点常有压痛。2、阑尾炎：位于脐与髂前上棘连线的外1/3和内2/3交界处，又称McBurney点。阑尾炎时常有压痛。3、消化性溃疡：在上腹部剑突下正中偏左或偏右。 一般来说压痛点明确而固定，提示病变局限；如弥漫，提示炎症扩散。,当触诊腹部出现压痛后，医生用手指缓慢压迫腹痛部位，然后迅速将手抬起，如此时病人疼痛加重，并有痛苦表情称反跳痛，它表明炎症已波及腹膜。 上述压痛、反跳痛和肌紧张统称腹膜刺激征，它是腹膜炎的可靠体征。,波动感：当有大量腹水时，检查者一手掌置于被检查者腹右侧，另一手掌置于腹左侧，然后一手轻拍该侧腹壁，另一手就会感到有液体冲击，称为波动感，也叫液波震颤。,意义：30004000ml以上腹水,腹部包块： 多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 为了鉴别包块的性质：触诊时应注意 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,（4）腹部包块,腹部包块：触诊时应注意：1、位置：一般在某处触及包块，应想到该区脏器病变的可能。2、大小：描述其大小，以便于日后观察常用实物和数据来形容。3、形态：触及包块时应注意其形态、轮廓和边缘表面情况。如表面光滑的圆形包块，以囊肿多见；形态不规则、表面坚硬、凸凹不平，以恶性肿瘤多见。4、质地：可用软、韧、硬来描述。5、压痛：如是炎性包块，则有明显的压痛。如阑尾脓肿，可在右下腹触及有明显压痛的肿块。6、移动度：如肿块随呼吸而上下移动，则考虑肝、胆、脾、肾、胃；如包块可推动，多为胃肠道病变。,7、与邻近组织的关系：如包块与腹膜有粘连时捏起该处的皮肤，则会有凹陷的现象；如无粘连，则易捏起该处的皮肤。腹前壁的包块因位置表浅，易触及、易推动，尤其是病人仰卧起坐时，更容易触及；而腹后壁的包块由于位置较深，一般不易触及，也不易推动。 总之，如果肿块边界清楚，活动度大，压痛不明显，质地不硬，可能是良性肿瘤；肿块巨大，质地坚硬，边界模糊，表面凸凹不平，推之不动，提示恶性肿瘤；肿块与邻近组织粘连，不易推动，压痛明显，多见于炎性包块。,（5）脏器触诊,1）肝脏触诊：单手触诊：病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。护 士 ：站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与 肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面开始,逐 渐向上移动触诊。,肝脏触诊示意图,注 意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。,肝脏双手触诊,用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。,脏器触诊1、肝脏：检查时患者仰卧位，双膝屈曲，放松腹肌。可用单手触诊、双手触诊或冲击触诊法。如触及肝脏应描述肝脏的大小、质地、表面形态、边缘情况、有无压痛等。,大小：正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软者可在肋下触及1cm，剑下3cm以内，而且表面光滑、质软、边缘整齐、无压痛。如超过上述标准则肿大，记录时用厘米或横指表示。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。质地 ：分三级：质软、质韧、质硬。表面状态和边缘：正常肝表面光滑、边缘整齐、稍钝。肝硬化时表面不光滑呈均匀细小的结节状，边缘不整齐。肝癌时，表面有大小不等的结节，边缘不整齐。压痛：正常肝无压痛。肝炎、肝淤血、肝脓肿时常有压痛。搏动：正常肝脏或因炎症、肿瘤等引起肿大的肝脏并不伴有搏动。但三尖瓣关闭不全时可有肝脏扩张性搏动，主要是肥大的右室传导所致。,2、胆囊：正常用单手滑行触诊法或钩指触诊法不易触及，为阴性。当胆囊肿大时可在右肋下腹直肌外缘触及一个梨形包块，为阳性。其触诊方法：医生用右手掌平放在被检查者的右肋缘处，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)，用中等力量压迫腹壁，嘱被检查者深呼吸，在深吸气时拇指就能 触及 肿大的胆囊，引起疼痛而突然屏气称墨菲( Murphy)征阳性， 见于急性胆囊炎、 胆石症等。,方 法： 平卧位: 左手绕过病人前腹壁，将手掌置 于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。 右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐 平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸 配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。 右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱 病人右侧卧位，再如前法检查。,脾脏触诊,正常脾脏不易触及，当肿大明显、位置表浅时，可用浅部触诊法检查；如位置深，则用双手触诊法检查。如触及脾脏时不但要注意形态、质地、有无压痛、表面是否光滑，而且还要注意大小。大小测量法：临床上常用三条线记录其大小，即甲乙线(1线)：左锁中线与左肋弓交点至脾下缘间的距离(cm)。甲丙线(2线)：左锁中线与左肋弓交点至脾最远尖端的距离(cm)。丁戊线(3线)：脾右缘至正中线的距离。如脾向右肿大超过正中线，以“”表示，未超过正中线，以“”表示。 此外，临床上常把肿大的脾脏分为轻中重三度。轻度肿大：脾下缘3cm； 中度肿大：肋下3cm至脐水平线上； 重度肿大：超过脐水平线或前正中线。,脾脏肿大测量法,脾肿大分度：轻度：中度：高度：,脾脏触诊示意图,脾脏 触诊,正常人的脾脏不能触及,内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降 可触及脾脏。,轻度脾脏肿大见于: 慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟 疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。 脾脏质地柔软,临床意义,中度脾脏肿大见于: 肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬,高度脾肿大见于： 慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾 骨髓纤维化症等。,临床意义,（三）叩诊,腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、 叩痛、充气情况、积液、包块等。叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增 大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为 浊音外，其余均为鼓音。,明显的浊音或实音为： 腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。,明显的鼓音为： 胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。,叩诊的临床意义,肝浊音界：正常不被肺遮盖部分为实音；肝与肺交界处为浊音，是肝的真正上界。叩诊上界时由肺区向下叩，当清音变为浊音时为肝上界 ，继续叩为实音，由实音变为鼓音时为肝下界。正常肝上界在右锁中线上第5肋间，下界在右肋弓下缘，两者之间的距离为911cm。肝浊音界的改变：肝浊音界扩大：见于肝癌、肝炎、肝淤血等。肝浊音界缩小：见于急性坏死型肝炎、胃肠胀气等。肝