蛛网膜下腔出血的护理1

向日葵,蛛网膜下腔出血护理查房,姓名：XXX 性别：女婚姻：已婚 年龄：67岁 职业：退休文化程度：初中 宗教信仰：无入院方式：平车入院日期：2015-03-06,患者一般资料,头痛、呕吐两天,主诉,患者2015-03-05晚间八点左右无明显诱因下突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心感，呕吐十余次，开始为胃内容物，后出现咖啡色样液体，至当地医院急诊查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，血压为200/100mmHg。治疗好转后转入我院急诊，予下病危，血常规示：白细胞计数13.13*109/L,中性粒细胞计数11.16*109/L，NE85%，给予尼立苏解痉，甘露醇脱水降颅内压，邦亭止血，博司捷营养神经，倍清星改善脑代谢吗，韦迪抑酸护胃，头孢地嗪抗感染治疗， 03-06于我院行全脑血管造影，未见明显异常，当日下午收入病房。,现病史,入院查体：T：37.7，P：98次/分，R：16次/分，Bp：164/84mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，大小3.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常。颈抵抗，颌下三横指，颈部疼痛明显，评分6分。带入尿管一根，尿色淡黄色右侧股动脉处纱布加压包扎，局部无渗血,现病史,患者既往有高血压病史十余年，平素口服波依定1片控制血压，血压控制可。,既往史,有高血压家族史有头孢类及海鲜类过敏史,家族史及过敏史,饮食：米面为主食欲：好睡眠：易醒，未服用安眠药 排泄：大便正常，留置导尿管自理能力：自理能力级，口腔护理、需擦澡、床上排便 活动能力：床上活动，自行翻身 嗜好：无不良嗜好,生活及自理能力,心理状态：情绪稳定家庭关系：和睦经济状况：良好,心理社会状态,实验室辅助检查血常规,实验室辅助检查脑脊液,03-06 头颅CT示蛛网膜下腔出血03-13 头颅CT示出血较前吸收,辅助检查头颅CT,防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能 和防止并发症。,治疗原则,头痛，呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 发热 与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。自理能力受限 与疾病限制活动有关知识缺乏 缺乏疾病相关知识及药物使用知识潜在并发症 上消化道出血，脑疝,护理诊断,头痛,正确评估患者头痛的程度，部位，性质予头痛评分。必要时遵医嘱给予口服散利痛缓解头痛。遵医嘱使用甘露醇降颅压药物，观察疗效 。使用尼立苏缓解脑血管痉挛。协助医生行脑脊液置换术。按级别护理要求巡视病房，严密观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化。向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。,护理措施,患者呕吐时头偏向一侧，防止误吸及时清除呕吐物，以免恶性刺激观察呕吐物的色和量，做好记录，及时汇报医生。如发现患者呕吐物颜色为咖啡色或鲜红色，应及时汇报医生处理。,呕吐,监测体温并做好记录观察热型及伴随症状，采取合适的降温措施注意保暖遵医嘱使用抗菌药物,发热,指导病人绝对卧床休息，保持床单元清洁、平整、无碎屑。 评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。 每天协助擦浴，每天跟换病员服，每周协助洗头、剪指甲。,自理能力缺陷,向病人讲述疾病的名称及诱因 向病人介绍病区的环境及住院相关制度，注意事项。 向病人讲解所用药品的名称、作用及各种检查的目的及配合。 向病人介绍饮食禁忌 。 康复期指导病人功能锻炼。,知识缺乏,观察患者呕吐物及大便的颜色，如果大便发黑，呕吐咖啡色样液体，及时汇报医生。遵医嘱使用质子泵抑制剂，如韦迪。少量多餐，进食清淡易消化食物。准确记录24h出入量。,潜在并发症应激性溃疡,严密观察意识、瞳孔、光反应情况及生命体征变化。每小时观察1次，注意其定向力是否正确，瞳孔是否等大，以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重，不易唤醒，两侧瞳孔不等大，应考虑到脑疝发生，及时通知医生进行抢救。,潜在并发症脑疝,保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动。予高蛋白富含维生素的饮食，多吃蔬菜水果，养成定时排便的习惯。告知治疗和预后的有关知识，指导病人配合检查，明确病因和尽早手术。女病人12年避免妊娠和分娩。,出院指导,颅脑结构,颅脑结构,概念,蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%。,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,外伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,概念,病因,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。,蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,SAH的临床表现,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征,脑脊液置换指应用腰椎穿刺的方法释放脑脊液，以达到缓解头痛，减少脑血管痉挛，防治继发性脑积水,达到治疗疾病的目的。,脑脊液置换术的定义,SAH后脑室积血扩张或形成铸形出现急性脑积水经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍老年患者伴有严重心、肺、肾功能障碍不能耐受开颅手术者,脑脊液置换的适应症,降低颅内压净化脑脊液促进血液吸收,缓解头痛减少脑血管痉挛防止脑血管粘连,脑脊液置换的目的,按腰椎穿刺术常规进行(34腰椎)，见到脑脊液后缓慢放出血性脑脊液10 ml15 ml，再缓慢注入生理盐水5 ml，注射生理盐水后，再缓慢放出脑脊液5 ml，反复连续35次，末次注射生理盐水后，不再放脑脊液，每日或隔日1次，连续3次4次，常规置换前30 min静脉滴注20甘露醇250 ml。,脑脊液置换的治疗方法,低颅压综合征 穿刺针过粗、技术不熟练、术后起床过早，使脑脊液脊液不断外流。脑疝形成 在颅压增高时，放脑脊液过多过快神经根痛 针尖刺伤马尾神经其他 如感染、出血,脑脊液置换的并发症,术前准备 术前应向患者及家属做好解释工作讲明置换术的重要性及注意事项，解除患者的心理障碍，取得患者的配合。,脑脊液置换的护理要点,术中护理 术中协助患者采取腰椎穿刺的最佳体位(L34)，以利于提高成功率。严格无菌操作，缓慢放出脑脊液，避免因脑脊液快速流出，引起颅内压锐减。,脑脊液置换的护理要点,术后护理患者去枕平卧6 h8 h，病室保持安静、避光。保证患者充足的休息及睡眠。稳定家属的情绪，切忌由于家属的过分紧张、疏远或关怀而引起患者的情绪波动，故应减少探视。加强巡视，密切观察生命体征的变化。遵医嘱按时给甘露醇降颅压保持呼吸道通畅，定时翻身拍背；留置尿管者，保持引流通畅；保持皮肤清洁，按时翻身，预防褥疮发生。防止便秘，多食用粗纤维食物，多吃新鲜水果、蔬菜等，以保持大便通畅，必要时遵医嘱给缓泻剂，以免因排便过度而发生再次出血或脑疝形成。给予高热量、低脂、高维生素易消化饮食，不能进食者及昏迷病人给予胃管鼻饲流质食物，保证每日热量及水分的摄入。,脑脊液置换的护理要点,数字减影脑血管造影（digital subtraction angiography,DSA)是通过导管或者穿刺针将含碘显影剂注入选定的动脉或静脉，把需要检查部位的影响数据分别输入电子计算机的两个存储器中，经减法指令和模数转换系统成为只显像血管影像的减影片图像。根据造影剂注入动脉或静脉的途径不同，可分为静脉DSA和动脉DSA。,DSA相关知识概念,脑血管疾病 颅内动脉瘤、动静脉瘤、动脉狭窄闭塞、脑动脉痉挛等。颅内占位病变和颅脑外伤 脑肿瘤、颅内血肿、硬膜外和硬膜下血肿、硬膜下积液等。,DSA适应症,DSA术前指导,穿刺区域备皮并清洁皮肤。备皮范围：双侧腹股沟、会阴部、大腿上1/3。术前46小时禁食、禁水，术前30min排空大小便，必要时建立静脉通道和留置导尿管等。,DSA术前指导,DSA术后指导,如果发现病人异