重症肺炎PPT课件

,重症肺炎,SeverePneumonia,1,-,重症肺炎的诊断界定,重症肺炎的评分标准,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,2,-,住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症,除外肺结核肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎等,05胸部X线,3,-,ATS171:388-416,HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗故将其列入HAP和VAP的范畴内,4,-,01Step,02Step,03Step,04Step,临床？,辅检结果？,专家共识？,指南？,5,-,2个主要标准任何一项需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克9项次要标准中符合任何3项:呼吸频率30次/min氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109/L）血小板减少症（血小板计数100109/L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏,ATS/IDSA社区获得性肺炎治疗指南-2007,SCAP,SHAP因缺少前瞻性研究，暂无明确定义，可参考SCAP,6,-,出现下列一项及以上者，考虑重症，建议ICU治疗,意识障碍;呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。,中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南,7,-,重症肺炎的诊断界定,重症肺炎的评分系统,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,8,-,PatientOutcomesResearchTeam(PORT），PSI,FineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-250,9,-,Age65years,BTS2004,10,-,PSII-III级，CURB-65O-1分或者无毒血症的患者归为低危组；CURB-652分，合并毒血症的患者归为中危组；PSIIV-V级，CURB-653-5分，合并严重毒血症或者感染性休克的患者归为高危组。,11,-,else：SMARTCOP评分、Sepsis评分,12,-,重症肺炎的诊断界定,重症肺炎的评分标准,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,13,-,01,02,03,03,流行病学,病原学,生物标志物,14,-,有创或无创细菌学检验对临床用药的意义,NewEnglJMed2006;355:2619-2630,前瞻双盲随机对照研究，对于VAP治疗，有创检查与无创检查无明显统计学差异,15,-,MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S2772.,发生频率依次降低,16,-,Chest.2007;132:515-522,重症肺炎病原体,17,-,199例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体,Chest.2006;130:93-100,18,-,肺炎常见的X线表现和相关病原菌,X线表现相关病原菌肺叶或肺段实变肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌其他革兰氏阴性杆菌有空洞的浸润影（多个时）金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌浸润影加胸腔积液肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、化脓性链球菌多种形态的浸润影肺炎支原体、病毒、军团菌（斑片状或条索状）弥漫性间质浸润影军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫,19,-,各种生物标记物的比较意义,标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后PCT5+4+3+CRP4+3+3+sTREM5+2+2+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-2+-,SepsisHandbook2008,20,-,CRP的诊断价值,诊断临界值敏感性特异性阳性预测值阴性预测值（）（%）（%）（%）（%）脓毒症5099759195脓毒症7972677563脓毒症10071-7474-7875-9047-74脓毒毒症休克10093406485胰腺脓毒症30086756490,SepsisHandbook2008,21,-,PCT的诊断价值,诊断临界值（）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）败血症0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97脓毒症1-8.156-10087-10059-10033-100脓毒症休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91,SepsisHandbook2008,22,-,sTREM-1对肺炎的诊断价值,髓样细胞表达的可溶性触发受体I脓毒可作为诊断尤其是VAP的重要手段之一,Criticalcare2008,12:R6（doi：10.1186/cc6770）,需要通过检测支气管肺泡灌洗（BAL）液中的sTREM-1获得数据,23,-,重症肺炎的诊断界定,重症肺炎的评分系统,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,24,-,01,02,03,04,药物,方案,联合？,评价,25,-,Actuarial28-daySurvivalAmong413Patients,Invasive：,Clinical：-,FagonJYetal.AnnalsofInternalMedicine2000;132:621-30,26,-,SCAP的起始治疗,ATS/IDSA社区获得性肺炎治疗指南-2007,27,-,ATS115:462-474,CAP,HAP,29,-,联合与单药治疗的随机试验,结论:1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;2.高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.,WeisteinRA.2008JointICAAC/IDSA,30,-,联合用药可能产生拮抗,克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+-内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+喹诺酮(共同耐药机制:泵出),31,-,AMG:toxicitybydaysoftherapy,药物毒性随治疗时间的变化,32,-,33,-,34,-,因此，合理优化抗生素治疗尤关重要,35,-,难治性及无反应CAP,36,-,病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢,PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71,37,-,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药肺炎旁渗液/脓胸医院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,38,-,处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断,39,-,ATS/IDSA社区获得性肺炎治疗指南-2007,40,-,肺泡蛋白质沉积症,41,-,干燥综合征,42,-,淋巴瘤,43,-,重症肺炎的诊断界定,重症肺炎的评分标准,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,44,-,04,Sampletext,45,-,液体复苏借鉴脓毒性休克指南,EGDT完成度和局限性,46,-,重症肺炎的机械通气,严重低氧血症及时插管和MV非常重要。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时可能需要保护性通气策略。NIV仅对COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM1999;160:1585.Chest1998;113:1339)CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似。（JAMA2000;284:2352),小潮气量、俯卧位通气、早期短期使用肌松剂,47,-,GC的应用,欧美肺炎指南不主张应用GC，特别是HAP，认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO60Hg病毒性肺炎,48,-,脏器支持,连续肾脏替代疗法（continuousrenalre