外科：腹外疝

2018/1/25,1,腹外疝abdominal external hernia,目的要求1、掌握腹外疝的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 2、熟悉疝的组成与临床类型、腹股沟管解剖。 3、了解病因与发病机理。,2018/1/25,2,定义,疝（ hernia ）：任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的或不正常的间隙或薄弱点进入另一部位，称为疝。疝的种类很多。腹部疝：疝发生在腹部者称为腹部疝。腹部疝而又可分为：,2018/1/25,3,1.腹内疝（internal abdominal hernia ）：腹内脏器不正常地进入原有的或因病所致的腹内间隙而形成。如网膜孔疝、膈疝、闭孔疝等。 2.腹外疝（ abdominal external hernia ）：腹内脏器经腹壁或盆壁缺损处突向体表而形成肿块者，称为腹外疝。腹外疝在临床上远比腹内疝多见，是外科常见病之一，常以缺损处的解剖来命名，如腹股沟疝（分为直疝与斜疝）、股疝、白线疝、脐疝和腹壁切口疝等。,2018/1/25,4,2018/1/25,5,2018/1/25,6,2018/1/25,7,病因,腹外疝的发病原因有腹壁薄弱和腹内压增高两大因素。 腹壁薄弱：是腹外疝发生的解剖学基础，可有先天性和后天性两种原因。 腹内压增高：有病理性和生理性两大类型。,2018/1/25,8,疝的组成,典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。 疝环（hernial ring）：也称疝门或囊口，是疝囊和腹壁相通之处，也就是腹壁薄弱或缺损的部位。疝囊（hernial sac）：由壁层腹膜构成。可分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分。 疝内容物（hernial content）：即由腹腔突出的腹内脏器。疝内容物以小肠多见，大网膜次之。疝外被盖（hernial covering）：指疝囊外的各层组织。,2018/1/25,9,临床类型,易复性疝（reducible hernia）：凡疝内容物很容易回入腹腔内，称为易复性疝。 难复性疝（irreducible hernia）：疝内容物不能完全回入腹腔内，但并不引起严重症状的，称为难复性疝。 滑动性疝（extrasaccular hernia ）：腹膜后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，滑经疝环，并构成疝囊的一部分，称为滑动性疝，属难复性疝。,2018/1/25,10,嵌顿性疝（incarcerated hernia）：疝内容物突然不能回纳，发生疼痛等一系列症状者，称为嵌顿性疝。有时嵌顿的肠管包含几个肠襻呈“W”形嵌顿在疝囊内的两个肠襻之间可有一段肠管隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿。逆行性疝如果发生绞窄，常很快出现坏死，有时疝囊内的肠襻尚可，而腹腔内的肠襻已坏死。有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并不进入疝囊，肠腔没有完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝，又称瑞契而（Richer）。如嵌顿的肠管是小肠的憩室，通常是Meckel憩室，这种疝称里脱疝（Litter）。 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿性疝如不及时解除，其系膜受压逐渐加重，首先是静脉受压，然后累及动脉，血流逐渐减少，以至完全阻断，称为绞窄性疝。,2018/1/25,11,2018/1/25,12,2018/1/25,13,腹股沟疝inguinal hernia,腹股沟疝（inguinal hernia）：发生在腹股沟区的腹外疝统称腹股沟疝。根据疝囊与腹壁下动脉的关系分为斜疝与直疝两种。,2018/1/25,14,2018/1/25,15,反转韧带：腹外斜肌腱膜在耻骨嵴上外方形成三角形裂隙，分为内侧脚和外侧脚。外侧脚有部分纤维经精索深面向上内方返折至腹白线，并于对侧纤维相连接，称反转韧带。 腹股沟镰或联合腱:腹内斜肌和腹横肌的下部肌束呈弓状，跨过精索上方，行向内侧，延为腱膜，形成腹股沟镰或联合腱，止于耻骨梳的内侧端及耻骨结节附近。在腹壁肌收缩时，弓状下缘向腹股沟韧带靠近，有封闭腹股沟管的作用。为腹股沟管的前壁成分之一。 陷窝韧带:腹股沟韧带内侧端的一部分纤维向下走行至后外下方，附着于耻骨梳，形成陷窝韧带，也称腔隙韧带,2018/1/25,16,腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）：凡疝囊从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出者称为腹股沟斜疝。可沿着腹股沟管斜行自外环（皮下环）突出进入阴囊。斜疝在临床上最多见，约占全部腹外疝的90，占腹股沟疝的 95，男性多于女性，右侧多于左侧。 腹股沟直疝（direct inguinal hernia）：疝囊从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角（即Hesselbach三角）区突出者为直疝，既不经过内环也不进入阴囊。临床较为少见，仅占腹股沟疝的5。,2018/1/25,17,解剖,腹股沟区的解剖层次，由浅至深分为以下各层：1、皮肤、皮下组织和浅筋膜。2、腹外斜肌：此肌在髂前上棘和脐连线以下移行为腱膜。腹股沟韧带陷窝韧带耻骨梳韧带。腹外斜肌腱膜的纤维在耻骨结节的外上方形成了一个三角形的裂隙，即为腹股沟管外环（或称皮下环）。腱膜深面，亦即腹内斜肌浅面，有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过，在施行手术中应避免损伤。,2018/1/25,18,3、腹内斜肌与腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带外侧的12处，肌纤维向下走行，其下缘呈弓状越过精索的前方、上方，在精索后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧的13处，其下缘也呈弓状越过精索的前方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成联合肌键，也止于耻骨结节。 4、腹横筋膜：在腹横肌深面，其下方部分外侧的 12附着于腹股沟韧带，内侧 12附着于耻骨梳韧带。在腹股沟中点上方2cm处，腹壁下动脉外侧，腹横筋膜有一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管内环。腹横筋膜由此向内环向下包绕精索，成为精索内筋膜。5、腹膜外脂与壁层腹膜。,2018/1/25,19,2018/1/25,20,2018/1/25,21,2018/1/25,22,2018/1/25,23,腹股沟管解剖,1.位置： 腹股沟管位于腹前壁腹股沟韧带的内上方。成人管长约45cm，其走向由外向内，由上向下，由深向浅斜行。2. 内口：内口即内环，为腹横筋膜的卵圆形裂隙。3.外口：外口即外环，位于耻骨结节外上方，为腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，其大小一般可容一食指尖。4.前壁：前壁为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，其外侧13有腹内斜肌覆盖。,2018/1/25,24,5.后壁：后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧13有腹横肌和腹内斜肌所构成的联合肌键。6.上壁：上壁为腹内斜肌和腹横肌下缘。7.下壁：下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。8.女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。精索主要由输精管和供应睾丸血液的精索动、静脉所组成，其表面有精索膜包绕。,2018/1/25,25,2018/1/25,26,直疝三角,在腹股沟部前腹壁的深面，相当于腹股沟管的内侧凹处，有一个三角形的区域，称为腹股沟三角。该三角外侧边由腹壁下动脉，内侧边由腹直肌外缘，底边由腹股沟韧带所组成。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁一个特别薄弱区。腹股沟直疝即由此向前突出，故有直疝三角之称。,2018/1/25,27,2018/1/25,28,2018/1/25,29,发病机理,先天性：睾丸下降、腹膜鞘突未闭即成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸较左侧下降略晚，鞘状突闭锁时间亦较迟，故右侧腹股沟斜疝发生率远较左侧为高。后天性：后天性斜疝的发生除了腹内压增高外，常与腹内斜肌、腹横肌发育不全所致腹壁缺陷有密切关系。,2018/1/25,30,目前认为解剖缺陷、腹膜鞘突未闭、自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变都是腹股沟疝发病的可能原因。另外还与年龄的增长，缺少运动，肥胖，多次妊娠，或长期卧床致使体重丢失、健康水平下降，以及使用过低的和过长的横切口或行腹部“美容手术”切口，从而切断了腹横肌腱膜弓的下缘纤维和腹股沟区的感觉或运动神经导致肌肉萎缩等因素有关。 腹外疝好发于腹股沟区的原因有：1. 腹外斜肌在此区移行为腱膜；2. 经内环有腹膜鞘状突的下降，腹股沟管存在，男有精索、女有子宫圆韧带通过；3. 腹内斜肌、腹横肌在腹股沟韧带内侧1/21/3处不附着于腹股沟韧带，而成为游离缘，形成一空隙；4.内环口松弛或组织缺损（腹横筋膜薄弱或缺损）；5. 此处承受了腹腔内最大压力。,2018/1/25,31,2018/1/25,32,临床表现,腹股沟区有可回纳性肿块； 有咳嗽 “冲击感”；腹壁有薄弱或缺损； 类型不同临床表现有异。,2018/1/25,33,2018/1/25,34,诊断,腹股沟疝以临床表现为主要诊断依据。 常有腹股沟区疼痛而时隐时消的包块会对诊断带来困难，此时可选用无创检查如CT。立位时B超检查可有助了解肠袢是否从腹壁缺损区膨出，而平卧后膨出的肠袢可回纳，能测定腹壁缺损区的大小。不可回纳的腹股沟区肿物则要详细追问病史有助于确定诊断。,2018/1/25,35,分型,根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟管后壁坚实程度，把腹股沟疝分成、IV型。型：疝环缺损最大直径不超过2.5cm，疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实； 型：疝环缺损最大直径超过2.5cm，疝环周围组织完整性尚好，腹股沟管后壁还坚实； 型：疝环缺损最大直径超过2.5 cm，疝环周围组织不完整，腹股沟管后壁缺损； IV型：复发疝、滑疝。 疝环周围组织是指腹横筋膜。腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时，则视为腹股沟管后壁结构缺损。,2018/1/25,36,鉴别诊断,直疝：股疝： 睾丸鞘膜积液：交通性鞘膜积液： 精索静脉曲张：隐睾：,2018/1/25,37,斜疝、直疝、股疝鉴别表,斜疝 直疝 股疝发病年龄 儿童青壮年 老年男性 中年的妇女 突出途经 腹股沟管 直疝三角 卵圆窝肿块部位 腹股沟部或阴囊 耻骨结节外上不入阴囊 腹股沟韧带下 疝块外形 椭圆形或梨形 半球形基底部较宽 呈球形 上部呈柄蒂状回纳后压迫内环 不再突出 仍可突出 可突出与精索关系 其在疝囊后方 其在疝囊的前外方 其与疝囊无关与腹壁下动脉 的关系 疝囊颈在其外侧 疝囊颈在其内侧 疝囊颈与其无关 嵌顿机会 多 极少 极易发生,2018/1/25,38,治疗,腹股沟斜疝不及时处理，疝块可逐渐增大，加重腹壁的破坏而影响劳动和治疗效果。并且可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命安全。因此，除少数特殊情况可选用非手术治疗外，一般应尽量施行手术修补。,2018/1/25,39,非手术治疗,适用于6个月以内的婴儿，因其有自行痊愈的可能，可借助疝带促使其愈合；成人可复性疝因全身情况较差而不能耐受手术者，如结核、心脏病、晚期癌肿、年迈体弱等；以及病人不愿手术治疗者。具体方法如下： 疝带的应用 ：纱制疝带的作用： 手法复位：,2018/1/25,40,2018/1/25,41,手术治疗,手术是治疗腹股沟疝的有效方法。 疝囊高位结扎术 疝修补术 加强腹股沟管前壁：佛格逊（Fergson）法。 加强腹股沟管后壁：巴西尼（Bassini）法、赫尔斯坦（Halsted）法、麦克威（McVay）法、 Shouldice法。 疝成形术 无张力疝修补术（tensionfree hernioplasty） 经腹腔镜疝修补术,2018/1/25,42,2018/1/25,43,2018/1/25,44,2018/1/25,45,2018/1/25,46,2018/1/25,47,2018/1/25,48,2018/1/25,49,2018/1/25,50,2018/1/25,51,现代疝手术的建议,型：疝囊高位结扎和内环修补手术；也可用平片无张力疝修补手术（Lichtenstein手术）。 型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；如果缺乏人工修补材料时也可用Bassini，McVay，Halsted和Shouldice手术，尽可能加用组织减张步骤。 型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手