老患者的肠内营养支持

老年患者的肠内营养支持,概述：营养不良及其发病 营养不良的后果 老年人的应用问题营养评估肠内营养的实施肠内营养的护理问题,主要内容,概述,3050%的住院病人存在营养不良！,2018/1/25,营养不良的定义,严格地讲，任何一种营养素的失衡都可称为营养不良（Malnutrition），包括营养过剩和营养不足。住院病人营养不良通常是指蛋白质热量营养不良（Protein energy malnutrition, PEM）,1/25/2018,医院营养不良发生率,营养不良是住院患者常见问题,Mc Whriter et al BMJ 1994,老年病人中营养不良发生率高,容易导致PEM的高危人群,2018/1/25,营养不良的后果,临床营养支持不仅是供能，而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持，更是治疗,营养不足（Underfeeding）肌肉（瘦体）组织减少呼吸功能障碍（无力）胃肠道粘膜萎缩免疫功能低下伤口愈合不良组织蛋白质合成下降,营养过剩（Overfeeding）VO2增加、CO2生成增加血糖增高血脂廓清障碍肝脏脂肪浸润,2018/1/25,重要生命器官功能受损：肌肉胃肠道 胃肠道粘膜萎缩免疫功能营养不良将使疾病恶化，伤口愈合不良，并使病程延长,呼吸功能 心脏功能,正常,营养不良,正常,营养不良,对于各种疾病伴有营养不良者，给与或不给与营养持支对患者的预后影响甚大。 2000年以后进行的RCTs以循证医学的证据说明与不给营养支持者相比给与营养支持可使 死亡率下降 26%vs17%；23%vs11%； 并发症下降 27%vs12%；48%vs33%； 住院时间 28天vs19天,2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition,肠内营养给老年人带来广泛的临床益处,老年人的营养问题,吞咽困难与年龄有关，是一种病理性表现原因：食管运动障碍或梗阻，食管外因素消化器官功能逐渐衰退，消化、吸收能力下降口腔：牙龈萎缩、牙齿松动脱落，味蕾减少、舌肌萎缩胃肠：粘膜萎缩，胃肠蠕动能力减退；小肠粘膜表面减少肝脏实体萎缩，肝脏解毒、氨基酸合成率下降消化酶活性下降，胆囊功能障碍，,老年人常见胃肠道问题,腹泻一般胃肠原因老年人吸收不良综合征，长期应用抗生素 小肠结肠病变如炎性肠道疾病、结肠癌、结肠息肉等老年人术后组织修复能力降低，胃肠蠕动恢复时间延长,老年人基础能量代谢率降低老年人存在热量摄入不足的基础食欲下降，疾病，营养素摄入不足老年人存在代谢增加的机会 手术创伤、感染会引起基础能量代谢率增加,能量,碳水化合物,老年人通常对其代谢能力降低、糖耐量下降，易致高血糖 正常时：碳水化合物占能量5560%手术、创伤、感染时，葡萄糖利用障碍 适当调整碳水化合物的量，增加脂肪的量伴有糖尿病时，降低碳水化合物的量，4045EN%，增加膳食纤维含量提高膳食粘稠度，胃排空速度减慢，小肠转运时间延长，延缓葡萄糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰岛素血症和改善便秘和腹泻,蛋白质,蛋白质合成和更新减慢 老年人分解代谢增强、利用能力降低 易于出现负氮平衡老年人蛋白质需要量不低于成年人 创伤手术感染时，适当增加 提供高生物价蛋白质，1.01.2g/kg.d-1,脂肪,脂肪分解代谢和廓清能力降低 正常情况下，脂肪占能量比 2030%减少饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的量 避免脂质过氧化和动脉粥样硬化发生适当增加单不饱和脂肪酸供能 不影响脂代谢，有助于控制血糖选择中链甘油三酯 肠道水解快而完全，门静脉直接吸收，无需蛋白转运，组织中氧化利用快而彻底，不在肝脏和脂肪组织中蓄积，减少胆固醇合成,营养评估,1/25/2018,为什么要进行营养评估?明确患者可能、或已经存在的营养不良风险谁需要进行评估？多久评估一次？每个人；入院时、入院期间定期评估目前状况如何？状况的稳定与恶化？ 疾病过程是否会使营养状况恶化？,1/25/2018,营养评估指标,1/25/2018,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),体重（BW）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。 体重指数（BODY MASS INDEX，BMI 18-25）: BMI = 体重kg/身高2(m2) 6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。,营养评估的实验室指标,白蛋白前白蛋白转铁蛋白淋巴细胞,1/25/2018,白蛋白（albumin）,肝细胞合成血管外白蛋白储存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉、内脏等主要代谢部位是肠道和血管内皮半衰期约1420天在甲减、皮质醇过高、肝实质性病变及生理上的应激状态下，其合成率下降,1/25/2018,前白蛋白（prealbumin）,肝细胞合成主要在肾脏被清除生物半衰期短，约1.9天由于不受外源性输注白蛋白的影响，且半衰期短，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感很多疾病状态对前白蛋白浓度产生影响造成升高的原因包括脱水和慢性肾功能衰竭造成降低的原因包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量及氮平衡改变、肝脏疾病、感染和透析,1/25/2018,前白蛋白,严重应激状态下，血清前白蛋白水平下降，并随应激状态而持续肝脏疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝脏疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚 上述两种情况下，前白蛋白不适合作为营养评定指标,1/25/2018,转铁蛋白（transferrin, tfn）,肝脏合成生物半衰期8.8天高蛋白摄入后，TFN血浆浓度上升较快其测量95%可信限较宽部分正常人TFN偏低营养不良者接受肠外营养后，营养状态显著改善，而TFN并无显著提高营养状态显著恶化者，TFN亦无明显下降,1/25/2018,TFN对评定个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度和特异性,营养状况的一般判断,评估工具（ESPEN推荐） （营养风险指数（NRS 2002）,1/25/2018,是：任何问题有“是”的回答，进行表2的评估否：所有问题，患者需要每周再进行评估（如：患者有接受大型手术），需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),1/25/2018,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),严重营养不良风险是指至少有以下一项（A）：,6个月内体重下降10%15%；体重指数(BMI)18.5Kg/m2；主观全面评定法（Subjective Global Assessment ,SGA）为C级；血清白蛋白800ml，延缓喂养,管饲喂养及药物治疗,尽可能以液体形式、单独给药。如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混悬液，然后通过注药口用注射器注入。混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确。给药前后冲管,概述：营养不良及其发病 营养不良的后果 老年人的营养问题营养评估营养的实施营养的护理问题,主要内容,谢 谢！,通过喂养管给药的步骤,关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。用注射器注入药液。再次用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。打开调速阀继续喂养。,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。-药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,肠内制剂的给予方法,加温由少到多 逐渐加量由稀到浓输液泵控制,营养剂型选择,9种情况的营养制剂选择胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白配方，瑞代） 消化或吸收功能障碍便秘限制液体入量 糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，瑞代）高脂血症和血脂增高低蛋白血症（选用高蛋白配方，瑞高） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，瑞代、瑞高）病情复杂,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,肠内全营养治疗： 提供更自然、全面、均衡的营养； 维持胃肠结构与功能完整， 保护肠粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌； 减少应激状态下的高分解代谢， 促进体内蛋白质合成； 更符合生理需求，更经济、安全。,临床治疗，从肠内全营养治疗开始,营养不良有增多趋势,人口老龄化医疗水平的提高使病情复杂化住院病人摄食障碍很多慢性病人平时即存在营养不良，在急性期明显加剧,1/25/2018,老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变老年病人的三大营养素代谢特点老年病人肠内营养的实施,老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变老年病人的三大营养素代谢特点老年病人肠内营养的实施,老年病人的肠内营养支持,途径：首选口服，其次经鼻胃管/鼻肠管连续滴注，输液泵调节滴速从低浓度、低剂量、低速度开始，循序渐进注意监测，预防并发症发生胃肠道：有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻代谢指标：血糖、肝肾功能、水电解质等,选择营养支持途径的原则,如果胃肠功能正常-USE IT经口喂养经鼻导管/经皮导管途径 经胃途径 经空肠途径 “USE IT or LOSE IT”,营养治疗的基本原则,营养给予方法：EN TPN EN+PN肠内营养： 途径建立 制剂 注意事项肠外营养： 输注通路的建立 配方 并发症,肠内营养（ENTERAL NUTRITION）,自古重视肠内营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,1/25/2018,喂养计划,滴注速度由慢到快。开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。,管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,临床营养支持方案的选择,营养不良,能正常进食吗?,能,胃肠功能正常吗?,否,正常进食+营养补充,临床营养支持方案的选择（2）,营养不良不能正常进食,胃肠功能正常吗?,否,管饲,正常,肠外营养支持,部分正常,管饲+肠外营养,不同肠内