椎管麻醉医法

椎椎管管内内麻麻醉醉INTRATHECALANESTHESIA贵阳中医学院第一附属医院麻醉科贵阳中医学院第一附属医院麻醉科唐松江唐松江L一、概念L将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉L二、分类L1蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻”L2硬膜外麻醉骶管麻醉L三、解剖回顾L椎管解剖（1）脊柱和椎管四个生理弯曲三、解刨三、解刨韧带由外至内为棘上韧带、棘间韧带和黄韧带脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端L1下缘或L2上缘脊膜软膜、株网膜、硬膜腔隙株网膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔（四）骶管椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分。（五）脊神经共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉和交感传入纤维组成。脊神经节段的体表分布T2胸骨柄上缘T4两侧乳头联线T6剑突下T10脐T12耻骨联合上23CML13大腿前面L45小腿前面和足背S15大、小腿后面和会阴区第一节第一节蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞SUBARCHNOIDANALGESIAL一、概述（OUTLINE）1、概念蛛网膜下隙阻滞腰麻脊麻第一节第一节蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞SUBARCHNOIDANALGESIAL一、概述（OUTLINE）1、概念蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下腔阻滞腰麻脊麻2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重10031009）3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻4、鞍麻；单侧阻滞单侧腰麻5、麻醉平面的固定L二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响L（THEMECHANISMOFACTIONANDPHYSIOLOGICRESPONSES）L一脑脊液的生理L成人脑脊液约120150ML，其中6070ML存在于脑室，3540ML在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约2535MLL脑脊液透明澄清，PH为74L比重10031009L脑脊液的液压，平卧时不超过100MMH20，侧位时70170MMH20，坐位时200300MMH20L二蛛网膜下隙阻滞的作用L1直接作用L作用部位脊神经前后根和脊髓L2间接作用全身影响L1对循环系统的影响LBPLHRLSVRLCOL心脏功能L冠脉血流L2对呼吸的影响L3对胃肠道影响L4对生殖泌尿系统影响L三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用LTHECLINICALAPPLICATIONSOFSUBARACHNOIDBLOCKL一适应证L1下腹及盆腔手术L2肛门及会阴部手术L3下肢手术L二禁忌证CONTRAINDICATIONSL1中枢神经系统疾病L2全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者L3高血压病人L4休克病人L5慢性贫血病人L三麻醉前准备和麻醉前用药L1术前访视应明确L1病人是否适宜进行脊麻L2采用哪一种脊麻最合理L3麻醉过程可能出现的问题,应如何防治L2麻醉前用药L四常用局部麻醉药L1普鲁卡因L2丁卡因丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一。常用剂量为1015MG，最高剂量为20MG，临床上以1丁卡因LML，加10葡萄糖及3麻黄碱各LML，配成111溶液，丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为23HL3利多卡因利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制L4布比卡因为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物，常用剂量为812MG，最多不超过20MG。一般用05075的浓度，用10葡萄糖液配成重比重溶液。可维持225HL五蛛网膜下隙穿刺术LPERFORMINGALUMBARPUNCTUREL1体位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位L2穿刺部位和消毒范围L3穿刺方法L1直入穿刺法L2侧入穿刺法于棘突间隙中点旁开15CM处作局部浸润L六阻滞平面的调节影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等穿刺部位L病人体位和麻药比重L注药速度L穿刺针斜口方向L七麻醉中管理L1血压下降和心率缓慢L2呼吸抑制L3恶心、呕吐L诱因有三L血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；L迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；L手术牵引内脏L4预防L四、蛛网膜下隙阻滞的并发症LCOMPLICATIONSOFSUBARACHNOIDBLOCKL一头痛L一般发生在手术后L特点站立和起床时出现或加重，平卧后减轻或消失L二尿潴留L三神经并发症L脊麻致神经损害的原因是局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤L1脑神经受累脊麻后脑神经受累的发生率平均为025L2假性脑脊膜炎L3粘连性蛛网膜炎L4马尾神经综合征L5脊髓炎第二节第二节硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞EPIDURALANALGESIAL一、概述L将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞L硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞根据穿刺脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类L1高位硬膜外阻滞在C5T6之间进行穿刺L2中位硬膜外阻滞穿刺部位在T6T12之间，常用于腹部手术L3低位硬膜外阻滞穿刺部位在L1L5间隙，用于下肢及盆腔手术L4骶管阻滞经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术L二、机制及其生理影响一、局麻药作用的部位硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作用机制仍不清楚L椎旁阻滞L经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根L以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式L二硬膜外阻滞的影响1对中枢神经系统的影响L注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕L局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥L连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽搐和低血压L2对心血管系统影响L1神经性因素L2药理性因素L3局部因素L神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞平面去决定哪一因素占优势L3对呼吸系统影响L1阻滞平面的影响L2局麻药种类、浓度的影响L3老年、体弱、久病或过度肥胖病人L4其他因素术前用药及辅助用药、手术操作、手术体位三、临床应用三、临床应用L一、适应证与禁忌证L适应证硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂L禁忌证严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形L二麻醉前访视和麻醉前用药L1麻醉前访视L2麻醉前用药L三常用局部麻醉药L1利多卡因L2丁卡因L3布比卡因罗哌卡因L四、应用局麻药的注意事项L1局麻药中加用肾上腺素L2局麻药浓度的选择L3局麻药的混合使用L4注药方法L注射试验剂量一般为35ML，目的L注入试验剂量后510MIN，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5MIN注入35ML麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量L术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1213L五硬膜外间隙穿刺术L1体位L2穿刺点的选择L3穿刺术L1直入法L2侧入法刺L4硬膜外间隙的确定L1阻力突然消失L2负压现象L六、连续硬膜外阻滞置管方法L1插管操作步骤L2插管注意事项玻管负压悬滴试验L七、硬膜外阻滞平面的调节L影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位，其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况等均起重要作用L1导管的位置和方向L2药物容量和注药速度L3体位L4病人的情况L九、术中病人的管理L1血压下降L2呼吸抑制L3恶心呕吐四、并发症四、并发症L一穿破硬膜L1原因L（1操作因素L2病人因素L2预防L3穿破后处理L二穿刺针或导管误入血管L1、原因L2、预防L正中入路L导管前端不要过于尖锐L注局麻药前应回抽L常规注入试验量L密切观察病人反应L三空气栓塞L1、原因血管破裂注入气体过多过快L2、预防L3、处理一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞L四穿破胸膜或后腹膜L五导管折断L1原因L中途退出L导管质地不良L留置导管时间太长L困难拔管L导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结L2处理L3、预防L六全脊麻L1原因L2临床表现痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止L3处理呼吸循环功能支持L4预防L七异常广泛阻滞原因、时间、范围L八脊神经根或脊髓损伤L1原因L2临床表现L3预防预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围L九感染L1硬膜外间隙感染2蛛网膜下隙感染L十硬膜外血肿L1原因L2临床表现L3诊断L4预后L5预防第三节第三节蛛网膜下隙与硬脊膜外联蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞合阻滞1应用原因腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，因此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达T6，下界需达S4，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅操作复杂，局麻药用量也多，部分病人仍存在盆腔内脏牵拉反应，常需辅助大量镇痛药方能完成手术操作2优点取长补短脊麻并用连续硬脊膜外阻滞，既保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况L3方法L脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉可选用两点穿刺，也可采用一点穿刺L一点穿刺法经L34间隙穿刺，应用特制的联合穿刺针。当硬膜外穿刺成功后，用25G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当脑脊液流出后，注入所需局麻药于蛛网膜下隙L此法目前在国内外已广泛应用L麻醉相关新进展1病人自控镇痛（病人自控镇痛（PATIENTCONTROLLEDANALGESIAPCA）L静脉PCA（PCIA）L硬膜外PCA（PCEA）L皮下PCA（PCSA）L外周神经阻滞PCA（PCNA）PCA的主要参数的设定的主要参数的设定L药物浓度（CONCENTRATIONOFDRUG）L负荷量LOADINGDOSELPCA剂量PCABOLUSDOSE或追加量或指令量INCREMENTALORDEMANDDOSEL锁定时间LOCKOUTTIME两次用药的间隔时间L持续给药或背景剂量CONTINUOUSINFUSIONL单位时间最大限量MAXIMUMDOSELPCA的注药速率RATEOFINJECTION2病人自控镇静病人自控镇静PATIENTCONTROLLEDSEDATIONPCSL传统的给药模式有单次静注给药镇静（BIVS）、持续输注给药镇静（CIS）和吸入给药镇静（INS），但不能根据不同病人的药代学差异来给药。为了使临