耐药菌株的选择及判定

1,中南大学湘雅医院检验科 邹明祥,,耐药菌株的选择及判定,2,1.耐药菌株的判定依据：CLSI规则解读2.耐药监测中应注意的几个特殊耐药问题,3,多重耐药菌株全球广泛流行,4,5,6,细菌耐药性产生并广泛传播， 人类抗感染的恶梦,7,抗菌药物合理使用受到空前重视,8,WHO 制定了遏制抗菌药物耐药问题的全球发展战略,即减少耐药性问题对健康事业及其费用的影响、延长现存药物和鼓励发展新药物。,高度重视,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,2009年1月卫生部关于合理应用抗菌药物的星火计划启动,三年180个省市8个专业组,包括微生物实验室,药房,呼吸,血液,儿科,ICU,感染科,30000-45000个医生或实验室接受培训.,2009年3月启动萌芽计划,3年培训450名二级甲等医院微生物实验室技术人员目的规范常规微生物检验技术提高基层医院微生物检验人员的业务水平更新老的实验诊断理念和方法为二级医院的耐药监测做准备,12,13,14,（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。（五）加强抗菌药物购用管理。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（九）严格医师和药师资质管理。（十）落实抗菌药物处方点评制度。（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容,15,（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。,第二十六条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,第二十九条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。,第三十二条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受限制使用级以上抗菌药物治疗的患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药。,第三十三条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,19,我们应该怎么办？,20,既快又好地 为临床提供有价值的信息,做好耐药监测,21,（一）工欲善其事,必先利其器！,CLSI,22,CLSI的简单介绍,NCCLS （The National Committee for clinical laboratory Standards） 美国临床实验室标准委员会已经被我国卫生部指定为部颁标准每年有新版CLSI （Clinical and Laboratory Standards Institute）美国临床实验室标准化研究所 2005年,23,CLSI临床微生物检验标准及操作规范,M100-S20Tables：抗菌药物敏感性试验的实施标准M2-A10：纸片扩散法敏感性试验的实施标准M07-A8：需氧菌稀释法敏感性试验方法M11-A7: 厌氧菌敏感性试验方法M47-A8: 血培养的原则和步骤M35-A2: 细菌及酵母样真菌的鉴定方法简本,* M100 每年更新一次*M2, M7 每三年更新一次,3,24,判断折点,特殊的耐药监测,标准菌株质控范围,药物分组,25,26,为什么折点会经常修改呢？,1.由于不断变化的耐药机制和细菌菌群分布，以及科技的不断进步增进了人们对临床反应以及药理学因素的认识。2.在临床实践中常规使用的许多药物折点源于25年前的临床实践，而这些标准以今天监管水平和保证标准来看是不可接受的。,27,修改头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科折点的原因,1.出现新的耐药机制，用以前的折点不能可靠地检测出来。2.MIC与“临床疗效”的相关性优于对“耐药”机制的检测。3.减少执行ESBL试验的需要。,28,药敏试验折点(敏感限）的确定,1. MIC的分布2. 药代动力学和药效学 定 MIC的折点3. 临床疗效和细菌清除率4. 抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点统计学的线性回归计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率),29,30,31,给药方式,解释标准是基于：头孢曲松1g/24h，头孢噻肟1g/8h。,32,33,MIC与抑菌圈直径的线性关系,耐药 中介 敏感,R,I,S,Log2. MIC,D 1 d2 抑菌圈直径（mm),v,34,不同国家的判定折点可能不同,原因：用药剂量不同，服药的间隔不同评价敏感时较保守更强调检测出耐药株（即特定的耐药群）技术因素：接种、培养基,35,敏感性分类(CLSI的定义),敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度,36,敏感性分类（2）,中介 (Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效 (尿FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,37,培养基,肠杆菌科细菌、假单胞菌属、不动杆菌属等Mueller-Hinton（MH）琼脂 除肠链球菌外的链球菌5%脱纤维羊血MH琼脂肠链球菌- MH琼脂嗜血杆菌属1%血红蛋白和1%X、V因子复合物MH或Haemophilus Test Medium（HTM），添加SR158。淋病奈瑟球菌1%血红蛋白和1%X、V因子复合物GC培养基,38,培养条件,普通需氧菌： 35 2 ，16-18小时嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌：20-24小时葡萄球菌：33-35 ，OXA、MET、NAF、VAN 24小时肠球菌：VAN 24小时溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时苛养菌： 35 2 ，5%-10%CO2溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时流感嗜血杆菌16-18小时,39,阅读结果的正确光源,40,葡萄球菌中应注意的纸片法药敏结果阅读,苯唑西林、利奈唑胺和万古霉素任何有可见的菌落生长均应视作对上述抗菌药物耐药需在透射光（Transmitted light）下阅读,41,特殊耐药机制的解读,常见特殊耐药表型ESBLs(产超广谱内酰胺酶）AMPC酶碳青酶烯酶,42,43,44,45,46,肠球菌 (HLAR)高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）- VRE万古霉素耐药肠球菌,47,Streptococcus pneumoniae 肺炎链球菌Newer penicillin breakpoint