SRS治疗进展

放射外科治疗进展,张金顺上海解放军455医院肿瘤放疗伽玛刀中心,1,近年来，随着计算机技术、影像技术、精确定位技术和聚焦式放疗技术的发展，立体定向放射治疗技术应用于肿瘤的治疗日益得到临床医师的重视,2,立体定向放射外科(SRS）,SRS是指利用立体定向原理，对特定靶点，使用一次大剂量照射，产生特定的放射生物学效应，达到治病的目的。,立体定向放射治疗（SRT或FSRT）,SRT是引入了放疗的概念，利用SRS的技术和优势根据肿瘤的放射生物学原则给予靶区常规或相对高的剂量分次照射。SRT主要用于恶性肿瘤和体积较大的良性肿瘤的放疗。,放射治疗新技术的应用：三维适形放射治疗（3D CRT）调强适形放射治疗 （IMRT）影像引导放射治疗 (IGRT)立体定向放射治疗 （SRT) 精确放射治疗,5,SRS、SRT的目的：(1)提高靶区的精确性，提高靶区 剂量，确保靶区内剂量的均匀 分布，从而提高肿瘤局控率。(2)降低靶区周围正常组织的受照 射剂量，从而降低放疗并发症 的发生率。,6,SRT靶区勾画原则:,靶区定义及靶区勾画：根据ICRU50号及ICRU62号报告，靶区定义为GTV、CTV、ITV、PTV。GTV（肿瘤区）：为常用检查手段能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括影像学显示的肿瘤原发灶、淋巴结转移灶和其他转移灶。,7,CTV (临床靶区）：指在GTV基础上包括周围的亚临床灶可能侵犯的范围，包括淋巴引流区。ITV 是包括人体内部器官运动所致的CTV体积和形状变化的范围。 即：ITV CTV器官运动的范围,8,PTV（计划靶区）： 指包括CTV、ITV、摆位误差、治疗中靶区位置及靶体积变化等因素以后的照射范围。即： PTV CTV运动及摆位误差 肺癌的运动主要指呼吸运动及心血管搏动，呼吸运动尤为重要。因此， PTV即是最终的照射靶区： PTV ITV 外放 1Cm,9,10,SRT简介,SRT与常规放疗比较目标定位精准且更小 (误差0.3mm)单次或大分割剂量梯度变化大多重射束在中心交汇其他不能预防远处新发病灶的出现放射坏死发生率 5-10%,11,SRT的主要设备,伽玛刀,加速器,射波刀,12,13,14,x刀和刀的比较,16,SRS 的剂量学,有效的固定基本保证立体定位技术-高精度的基础CT或MRI、TPS精度实施的保证GK射线几何聚焦-高剂量的保障,SRS放射生物学基础,Gamma射线直接及氧自由基使DNA双链损失，引起细胞的增殖性死亡或凋亡。迟发性血管损伤。,18,SRR 的放射生物学,l、SRS单次照射对正常组织损伤大2、对恶性肿瘤从放射生物学方面应当行SRT分次放疗。3、对不需保护或周围无敏感组织的良性病变，SRT并不比SRS好，但SRT对正常组织的损伤较SRS小。4、相对有效生物学效应：影响因素/值、总剂量、分次剂量、治疗间隔时间。,SRS的剂量学,一次性大剂量照射靶区内剂量高靶区外剂量低靶周围剂量梯度差大靶区剂量分布不均匀,21,22,SRR 的放射生物学,5、根据Flickinger模型，放射损伤程度和准直器的大小及剂量有关，当用4mm准直器照射时，3%发生放射性脑坏死的剂量为20Gy;而用18mm准直器照射时，3%发生放射性脑坏死的剂量则降低为8Gy。 14mm准直器100Gy照射后坏死范围及周围组织反应程度远比4mm准直器180Gy照射后严重，而且出现的时间要早。,常规与大剂量分割放疗的生物当量剂量 Biological Equvalent Dose & Hypofration,放疗靶区定位的几种方法和比较,靶区的设计,靶区的设计,常用的术语早反应组织：空肠、结肠、粘膜及表皮、肺上皮、生殖系统晚反应组织：皮肤真皮、肾脏、直肠、脑脊髓、膀胱/模式及/值： /值表示引起细胞杀伤中单击及双击成分相等的剂量，以GY表现。其意义在于反应组织生物学效应受分次剂量改变的影响程度。一般早反应组织及放射敏感性肿瘤/值大（10GY），一般敏感性肿瘤/值约8GY，晚反应组织的/值小（3GY）。所以大分割治疗时晚反应加重。,颅脑伽玛刀的适应症,1、颅内肿瘤:(1)良性肿瘤:如垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等，约占颅脑SRS病人的36%。(2)恶性肿瘤:包括转移瘤和位于重要部位不能手术、拒绝手术或不能耐受手术的原发肿瘤，约占29%。2、AVM等脑血管畸形:约占33%。3、功能性疾病:癫痫、三叉神经痛等，约占2%。4、其它如鼻咽癌复发、外照射后的补充加量,伽玛刀治疗流程,立体定向框架安装,MRI定位扫描,TPS治疗计划制定,治疗的实施,治疗计划的制定,准直器大小：4mm、8mm、14mm、18mm图像融合技术应用良好的适形性功能区及颅神经的保护合理的剂量选择分次治疗,32,计划的高度适形性,33,疗效,常见疾病的伽玛刀应用,脑转移瘤,伽玛刀治疗的优势1、多数脑转移瘤对放疗敏感，即使对放疗抵抗（黑色素瘤、肾癌、肉瘤）的转移瘤，由于伽玛刀的局部高剂量性，对肿瘤也是致死性的2.伽玛刀一次可以完成多个病灶的治疗。3、受照射正常脑组织少，最大程度提高神经功能的保护。4、可反复治疗、治疗风险极小。,36,37,垂体瘤,垂体瘤为垂体前叶的肿瘤，99%以上为良性。为放射敏感性肿瘤，为伽玛刀治疗的较好适应症。生长较慢，正常垂体射线耐受量大。,垂体瘤的伽玛刀治疗,目的消灭肿瘤，防止复发减轻周围结构的受压控制内分泌症状最大程度的保护正常垂体结构及功能，减少并发症,垂体瘤的伽玛刀治疗,适应症小腺瘤首选不能耐受手术术后残留术后复发,计划设计要点,处方剂量的个体化，GY，我们一般选择外放到视交叉的等剂量曲线，给与视神经的最大耐受量，多为30-35%8.5-9.5GY.应考虑到神神经受压情况、是否手术治疗、是否合并囊性变及出血，如果为术后多在术后4周以上。瘤体较大者，建议分次治疗。PRL型剂量要求较高。第二次治疗时间多选择治疗后6-12个月。,治疗后常见的并发症及随访,视力视野:海绵窦内神经损伤:垂体功能下降：囊性变及瘤体卒中：治疗6个月后，多不严重，予以脱水降颅内压、激素治疗，如果出血量大、视力下降明显，需要行手术治疗。,治疗后常见的并发症及随访,随访内容影像学资料：体积缩小在6个月后，一般治疗后半年-12月第一次复查，以后半年-个月复查一次。如果有明显视力下降及时复出。内分泌检查：一般1-2个月查一次，下降多在6个月后，2年多明好转。视力视野：1-2个月查一次，尤其是较大的瘤体压迫视神经视交叉明显者。一般无功能型疗效最好，其次为微腺瘤，PRL型腺瘤，ACTH、TSH内分泌改善不理想。,侵袭性垂体瘤 F 48Ys,治疗前,治疗后12个月复查,脑膜瘤,占颅内原发性肿瘤的第二位。90%为良性，5-10%为恶性。分型：典型脑膜瘤、非典型脑膜瘤、恶性脑膜瘤。多生长缓慢，伽玛刀治疗产生生物学效应：瘤体细胞的杀死；延迟性血管闭塞，6个月后。,脑膜瘤的伽玛刀治疗,治疗目的多为良性生长慢，低剂量有足够的时间缓解杀伤肿瘤细胞。CT及MRI显示清楚，增强后明显强化，形状规则。影像学多能明确诊断。病程进展缓慢，发现较晚，老人发病率高，手术耐受性较差。低剂量下可以达到人瘤共存。,脑膜瘤伽玛刀治疗,适应症颅底、脑深部及重要结构区的脑膜瘤直径较小的脑膜瘤3cm多发性脑膜瘤高龄无法耐受手术，且影像学观察进行性增长术后复发、术后残留,计划设计要点,一般形态规则，相对容易设计良性的适形性处方剂量多选择12-16Gy体积较大或明显水肿，应选择分次治疗。第一次多选择低剂量曲线，提高瘤体内部剂量，使瘤体缩小。第二次治疗时间多为治疗后3-12个月。,治疗后随访及并发症,一般瘤体缩小明显为1.5-2年，不典型脑膜瘤可以在3-6个月后明显缩小。随访时间多为每年一次，以MRI为主。常见并发症为局部脑神经损伤、放射性水肿。局部控制率85%,鞍结节脑膜瘤,50,矢状窦旁脑膜瘤,蝶骨嵴内侧脑膜瘤,治疗前,治疗后2年复查,海绵窦旁脑膜瘤,治疗前,治疗后18个月,54,听神经瘤,多起源于前庭神经的许旺氏细胞的良性肿瘤，多为单侧，少数为双侧。多30岁后发病，占颅内肿瘤8-10%.主要表现为耳鸣、听力下降或丧失，脑干及周围神经受压，脑积水等手术治疗：疗效较好，局部切除率高，但术后听力丧失机率达达90%，有70%术后合并面瘫。,听神经瘤治疗适应症,直径3cm，无明显脑积水表现双侧听神经瘤位于内听道内较小肿瘤，听力较好术后残留不能耐受手术者要求保留面、听神经功能者,听神经瘤计划设计要点及随访,内听道及脑干应旋转较小准直器处方剂量多为12-16Gy局部控制率85-95%，较好保留听力，治疗后面瘫较少，多为一过性的治疗后一般6-12个月第一次复查，每年一次注意梗阻性脑积水，必要时行脑室腹腔分流,脑动静脉畸形（AVM）,腺体脑血管发育畸形，年轻人多见，多以脑内出血为主要表现，部分为癫痫其后果主要为致命性脑内出血，年发生率为2%诊断方法为影像学为主，DSA血管造影确诊治疗方法：有手术切除、血管内介入栓塞、伽玛刀治疗为主,AVM的血供,AVM靶区设计要点,多选择MRIT2像参考DSA血管造影结果靶区设计要求最大包绕畸形血管团，供血动脉及引流静脉不能包括，尽量减少正常脑组织处方剂量多为12-16Gy治疗后主要表现为畸形血管团血管闭塞及血栓形成必要时分次治疗，一般在治疗后1年以后,AVM伽玛刀治疗后随访,治疗后常见反应为局部再出血及放射性损伤闭塞时间多在治疗后1年-3年开始闭塞，早期主要表现为流空效应的减少，一般每年复查一次MRI，年以后复查DSA一般年闭塞率，年，年左右,64,50Y M 右肺中分化腺癌术后化疗后脑内多发转移,治疗前,治疗后3个月,65,颅内淋巴瘤,松果体肿瘤,胶质瘤伽玛刀治疗,治疗前,治疗后3个月,69,肿瘤直径大于3cm能做伽玛刀治疗吗？,较大肿瘤FSRT,对病灶体积较大的肿瘤，可以采用分次治疗方法。肿瘤的大小是影响控制率的主要因素，对于较大的肿瘤或放疗不敏感肿瘤实施伽玛刀剂量分割对提高肿瘤控制率是有益的。,70,较大肿瘤FSRT,理论基础：Repair of Sublethal Damage(亚致死性损伤的修复)Redistributtion （细胞周期的再分布）Reoxygenation(乏氧细胞的再氧合)Repopulatioan（细胞的再增殖）,71,72,73,74,75,76,较大肿瘤FSRT,分次照射治疗即增加了治疗范围和病灶达到理想照射剂量，又使病灶周围正常组织接受的照射剂量降到最低限度。再次治疗仍然有效。现在大部分学者都认可了放射外科的新概念：采取立体定向技术、单词或多次（2-5次），保持局部控制率、减少放疗相关的副作用。,77,体部伽玛刀,SBRT,体部伽玛刀治疗适应症,1、根治性单纯刀治疗:主要用于中早期肺癌、肝癌、 食道癌、胆管癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、肾上腺癌、腹膜后肿瘤、纵隔肿瘤和直肠癌等。2、姑息性单纯刀治疗:(1)不能耐受或拒绝手术者(2)手术不能切除者(3)不能耐受或拒绝外照射者(4)转移癌的治疗,体部伽玛刀治疗适应症,3、体刀结合外照射:(1)外照射在先:最常用的结合方式(2)体刀在先:用于急症情况需缓解者4、放疗后肿瘤复发的刀治疗:,方法,50%曲线包绕PTV70%曲线包绕95%GTV根治量一般50%45-55GY/10-12fr/10-12d姑息治疗一般50%35-40GY/10-12fr/10-12d,81,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 66, No. 1, pp. 108116, 2006,82,3D vs. 2D in MEDICALLY INOPERABLE STAGE I NONSMALL-CELL LUNG CANCER,(a) Overall survival,(b) Disease-specific survival,副反应(RTOG/EORTC)(43cases),Grade 0IIIIIIIVPneumonitis 35 6 2 0 0Esophagitis 36 5 2 0 0Hematological 33 4 2 0 0,Tingyi Xia， Promising clinical outcome of stereotactic body radiosurgery in the treatment of patients with medically inoperable stage I/II non-small cell lung cancer. 2006,体部伽玛刀治疗过程,上海解放军455医院肿瘤放疗伽玛刀中心,体部刀靶区确定原则,PTV要比CTV放大多少主要取决于以下因素综合考虑:l、设备的整体误差:(l)TPS位置误差(2)重复定位误差(3)机械误差,体部刀靶区确定原则,2、肿瘤的性质和大小3、肿瘤的分化程度4、肿瘤的边缘情况5、肿瘤周围的敏感组织情况,体部刀的定位,l、CT定位前用B超或模拟机确定:(1)肿瘤的大概位置(2)肿瘤在治疗状态下的活动度2、训练或调整病人的呼吸运动:(1)浅快式呼吸(2)必要时镇静、吸氧(3)肿瘤最大活动度X、Y轴方向+3mm，Z轴方向+5mm,体部刀的定位,3、腹部和盆腔肿瘤定位时应注意:(1)酌情强化(2)口服或灌注造影剂(3)治疗时和定位时保持器官相同充盈程度4、定位箱牢固固定在CT床上5、选择大小合适的负压袋并做到:(1)病人最舒适并且最佳重复性(2)身体表面和负压袋最大接触,影响体刀剂量学的因素,体部伽玛刀的剂量学当量关系目前尚不肯定。体刀治疗的总剂量、分次剂量、治疗次数和治疗总时间主要参考以下参数:l、原发肿瘤单纯体