术后镇痛临床研究新进展

广西医科大学第一附属医院蒋 宗 滨,术后镇痛临床研究新进展,尽管目前我们采取了多种途径和各种方法，但仍有相当一部分病人在经历着术后疼痛的折磨！, 相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分有效地控制 造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要的原因之一 中国术后疼痛处理专家共识,控制围术期疼痛，是麻醉医师的职责！,传统术后镇痛方法的弊端, 血药浓度不平稳，镇痛效果起伏变化 给药剂量、途径、时间过于机械，忽视 病人的个体差异 需反复多次，费时费神 肌肉注射给患者带来新的创伤,PCA（Patient Controlled Analgesia）, 突破传统，持续有效镇痛！ 最完美的术后镇痛方法？,PCA存在的问题, 费用高 需患者配合 管理困难（需APS） 有一定的风险 并非所有年龄都适合,有什么办法使我们术后不痛？,新型术后镇痛方法的要求, 有 效 安 全 方 便 无 创 低 价,最新的术后镇痛方法, 口服药物 可控性透皮贴剂 含服/鼻喷镇痛剂 新型NSAIDs COX-2抑制剂 CPNB,口服药物,引 言, 由于禁食的原因，传统的观点认为口服药物不宜用于术后镇痛 新近的研究表明，一些口服药物确实能用于非胃肠道手术的术后镇痛,我科正在进行的临床研究,适应证, 非胃肠道手术（头颈部、脊柱四肢、泌尿、妇科、烧伤整形等） 轻、中度创伤的手术 胃肠道手术肠道功能恢复后,常用于术后镇痛的药物, 阿片类（氨酚羟考酮） 非甾体抗炎药（塞来昔布） 抗癫痫药（加巴喷丁） 人工合成非吗啡类镇痛药（曲马多）,阿片类制剂, 作用于阿片受体，镇痛作用最强 控制中、重度疼痛的常用药物 慢性疼痛常用吗啡制剂 急性疼痛多用羟考酮及其合剂,氨酚羟考酮（泰勒宁）, 为羟考酮与对乙酰氨基酚的组合 双重镇痛机制，镇痛效果更好 暂不列入管制药物，使用方便 我科正在进行术后镇痛的临床研究,最近的一份系统评价 （20篇RCT，2641位患者）大于5mg的羟考酮对术后急性疼痛有明显的镇痛作用，其镇痛强度是可待因的23倍；联合对乙酰氨基酚能提高镇痛的有效性10mg羟考酮与650mg对乙酰氨基酚复合制剂能使半数患者达到良好的镇痛效果，与单纯使用羟考酮相比，镇痛作用时间更持久,氨酚羟考酮用于骨科手术术后镇痛的研究, 术前8h 1片，术后6h 1片 术后1片，tid，连用2天,我们的结论, 口服氨酚羟考酮和曲马多均能有效地缓解骨科上肢手术术后的中至重度疼痛，使患者能及早进行功能锻炼，降低术后并发症的发生率，促进患者早日康复,氨酚羟考酮用于腔镜手术术后镇痛的研究, 术前8h 1片，术后6h 1片 术后第1、2天，1片，tid,我们的结论, 口服氨酚羟考酮和塞来昔布均能有效地缓解腹腔镜胆囊切除术后的急性疼痛 氨酚羟考酮和塞来昔布对于术后静息下疼痛两者镇痛效果相似，在缓解术后活动性疼痛方面氨酚羟考酮优于塞来昔布,非甾体抗炎药（ NSAIDs）, 塞来昔布（西乐葆）,Nonsteroidal anti-inflammatory drugs N S A I D s,最常用的解热消炎镇痛药，种类繁多通过抑制前列腺素的合成和释放产生 镇痛作用仅对轻、中度疼痛有效新品种层出不穷,选择性环氧化酶-2抑制剂 （COX-2）,选择性地抑制环氧化酶2，而不抑制环氧化酶1，因此镇痛作用强而副作用少,塞来昔布（Celecoxib，西乐葆）,塞来昔布通过抑制外周和中枢COX-2的表达抑制痛觉超敏，发挥双重镇痛作用与非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂塞来昔布的最大优越性在于有良好的消化道安全性,COX2抑制剂与传统NSAIDs的区别,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,X,COX-2抑制剂,(),传统NSAIDs,西乐葆抗炎止痛的同时胃肠道损伤更小，不抑制凝血,COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛作用,脊髓丘脑束,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,COX-2抑制剂抑制手术后的痛觉超敏,外周伤害感受器,损伤,Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.,西乐葆骨科手术后镇痛用法, 首 次：术前8h ，400mg （或之前3d 200mg，bid） 术 后：禁食期过后 200mg，qd 次 日：200mg，bid（早晚各一粒）, 连用35d，可用至14d,西乐葆用于腔镜手术后的镇痛,用 法 术前812h口服两粒（0.2g/粒），即禁食前首次给药 术后6h患者可饮水后再服一粒 术后第1天、第2天每天口服两次（早晚各一次），每次一粒，第3天停药,我们的结论, 西乐葆用于腹腔镜手术患者术后镇痛效果确切良好，不良反应发生率低，患者基本无睡眠障碍 能有效地抑制术后疼痛所产生的应激反应 具有满意的疗效及安全性，可用于腹腔镜手术术后的镇痛治疗,加巴喷丁（gabapentin）,是治疗神经病理性疼痛的一线药物近年来用于急性疼痛（术后镇痛）的 治疗,加巴喷丁治疗急性疼痛的原理,新近研究发现，痛觉异常（allodynia）和痛觉过敏（hyperalgesia）是神经性疼痛的基本症状，但也常常出现在创伤和手术后。神经背角的敏感化已经在急性疼痛的动物模型上被证实，背角持续的敏感化导致术后长时间的慢性疼痛。,加巴喷丁的术后镇痛机制, 对NMDA受体的拮抗作用 对CNS钙通道的拮抗与对外周神经的 抑制作用 抑制兴奋性神经递质的释放,加巴喷丁的用法, 剂量使用范围大：900 mg4800 mg/d 剂量需要滴定 第一天： 100mg ，qd （ 100mg ） 第二天： 100mg , bid （ 200mg ） 第三天： 100mg , tid （ 300mg ） 第四天： 200mg , tid （ 600mg ） 第五天： 300mg , tid （ 900mg ）,加巴喷丁术后镇痛用法, 术前首次剂量：1200 mg 术后400mg，tid， 维持1200mg/d，用35d,加巴喷丁用于腔镜手术术后镇痛的研究, 术前首次剂量：900 mg 术后300mg，tid， 维持900mg/d，用3d,我们的结论, 加巴喷丁于清醒后及术后6h的镇痛效果确切 加巴喷丁在发挥镇痛作用的同时还具有镇静抗焦虑作用,人工合成镇痛药：曲马多（Tramadol）, 独特的双重镇痛机制，既与阿片受体结合产生镇痛作用，又可通过抑制中枢神经系统对5羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而产生镇痛作用 常用药，最近列为管制药,曲马多的作用机制,与阿片受体结合,抑制神经递质的再摄取,轴突,突触,树突,轴突,细胞体,曲马多,曲马多,关于曲马多的临床研究, Stramer等报道曲马多用于术后镇痛效果较弱，但维持镇痛时间较长 Mandal等报道曲马多的镇痛效果与吗啡相似，且不会对呼吸中枢产生抑制，对意识抑制较轻,口服药物用于术后镇痛的优点, 简单易行 方便无创 经济有效 安全性高,口服药物用于术后镇痛的缺点, 血药浓度相对较低 用药达峰时间较长 需要有良好的胃肠道功能 容易引发胃肠道不适 仅适用于轻、中度术后疼痛的治疗,口服药物用于术后镇痛的注意事项, 要预先（超前）给药 根据药动学决定给药间隔时间 根据个体差异决定给药剂量 最好联合镇痛（药物、方法）,可控性芬太尼透皮贴剂,可控性芬太尼透皮贴剂用于术后镇痛,口腔粘膜含服镇痛剂,口腔粘膜生理特点大量的表皮面积统一的温度高渗透性丰富的血管快速吸收,芬太尼口腔粘膜、IV和口服药代动力学,Adapted from Streisand JB, et al. Anesthesiology ，1991；75:223229,Time (minutes),OT Fentanyl 15 g/kg,IV Fentanyl 15 g/kg,Oral Fentanyl 15 g/kg,Plasma Fentanyl (ng/mL) SEM,鼻喷镇痛剂, 芬太尼制剂 布托啡诺制剂, 无胃肠道降解作用 无肝脏首过效应 药物吸收迅速，给药后起效快 直接进入体循环，达到全身治疗的目的 顺应性好，特别适用于需长期治疗的病人,鼻腔给药的优点,芬太尼喷鼻剂,布托啡诺喷鼻剂,布托啡诺的临床药理, 为受体激动剂，部分拮抗受体，对受体几乎无活性 镇痛强度是吗啡的58倍，哌替啶的40倍 呼吸抑制发生率低 无成瘾、无欣快感、无焦虑感 起效68min，高峰30min，维持34h, 开始在一个鼻腔喷1mg，11.5h未达到止痛，加用1mg喷到另一个鼻腔。需要时，34h后重复给药 严重疼痛的病人，开始就用2mg，两个鼻腔都喷，34h重复给2mg 年老体弱患者，开始剂量1mg，若需要，11.5h后再加1mg,布托啡诺鼻喷剂的用法,NSAIDs 用于术后镇痛, 改变传统的术后镇痛用药，减少阿片类药物所引起的不良反应 常用于PCIA 代表药物：氟比洛芬酯（凯纷）,凯纷注射液,麻醉药及麻醉相关药物使用指南,术后镇痛处理专家共识,凯 纷 的 结 构,所载药物：氟比洛芬酯,载体：脂微球,凯 纷氟比洛芬脂微球载体靶向镇痛药物,靶向镇痛超前镇痛平衡镇痛舒适镇痛,红细胞体积的1/28000,15min出现镇痛作用，持续8h以上,超 前 镇 痛,提高术后镇痛质量，降低 术后麻醉性镇痛药用量50%,降低全麻术后躁动发生率,减轻气管导管围拔管期 的不良反应,多 模 式 镇 痛,能与其他镇痛方法联合 进行多模式镇痛,进行多模式镇痛时不良 反应（呼吸抑制、呕吐、 恶心、头晕等）可降低 30%以上,国家食品药监局（SFDA）法定说明书-PCA适应症,氟比洛芬酯的镇痛机制,氟比洛芬酯以脂微球为药物载体，进入体内后靶向分布到创伤组织，之后氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，在羧基酯酶作用下迅速水解成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用,凯纷用于术后PICA, 速率：12ml（mg）/ h PCA: 1ml / 次,COX-2抑制剂用于术后镇痛,特耐围术期镇痛的优势,全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂具有选择性COX-2抑制剂的安全性优势注射用剂型更加适合围术期镇痛临床需求双重镇痛机理：抗炎、镇痛双重镇痛作用：中枢、外周,特耐的用法,CPNB用于术后镇痛,Perineural/Incisional Catheter and Disposable Elastomeric Pump,19 RCTs CPNB与静脉吗啡比 24, 48 和 72 h 持续周围神经阻滞镇痛效果优于静脉阿片镇痛 ，阿片用量明显减少 CPNB与静脉吗啡比 PONV (21 % vs. 49 %),镇静(27% vs. 52%),搔痒 (10 vs. 27 %) CPNB