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儿童慢性咳嗽诊治新进展-儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）广州市儿童医院邓力,儿童慢性咳嗽的定义,慢性咳嗽儿童持续咳嗽4周称为慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,慢性咳嗽的病理生理基础,各类刺激物,咳嗽,相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢（延髓）,任慈芳中国实用儿科杂志2004；19（12）：717719,儿童慢性咳嗽的分类,根据病因，儿童慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现,胸片未见明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,慢性咳嗽的病因,慢性咳嗽常涉及多种病因-儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常不同单一病因引起的慢性咳嗽占73-82%多种病因引起的慢性咳嗽占1862,年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,Slide7,儿童慢性咳嗽:感染后咳嗽咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症(UACS),MelvinR,etal,“Overviewofcommoncausesofchroniccough”,Chest,06;129(S1):59-62,咳嗽的病因学,与气道炎症相关,感染后咳嗽,是急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周。机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂进的气道高反应性。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,感染后咳嗽,临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸X线片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性排除其他原因引起慢性咳嗽,如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,感染后咳嗽治疗,常为自限性白三稀受体拮抗剂M受体阻断剂短期吸入或口服糖皮质激素,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,咳嗽变异性哮喘,是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一临床特征和诊断线索持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。有过敏性疾病史排除其他原因引起的慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,咳嗽变异性哮喘,治疗糖皮质激素白三烯受体拮抗剂B2受体激动剂治疗时间为68周,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,白三烯在CVA中的作用,CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异,罗炜、赖克方等，中华结核呼吸杂志，2005；28（9）：626-629,咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加,白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘,SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232,儿童咳嗽变异型哮喘的作用,一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P0.01）。,谈键飞，陆敏，医药导报，2006；25（1):41,上气道咳嗽综合征（UACS）,各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。临床特点和诊断线索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效鼻窦炎所致者鼻窦X线平片或CT片可见相应改变,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,上气道咳嗽综合征的治疗,PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗主要疗法避免过敏物质接触白三稀受体拮抗剂抗组胺药物鼻腔盐水冲洗鼻吸入糖皮质激素,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,白三烯在早发相和晚发相中的作用,FEV1=forcedexpiratoryvolumeinonesecondAdaptedfromVarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford:BlackwellScience,2000:11721185;TogiasAJAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599S604.,鼻部症状评分,刺激后时间(小时),1,过敏原刺激,34,812,24,早发相,晚发相,FEV1(%改变),时间(小时),0,50,100,1,10,24,0,2,3,4,5,6,7,8,9,上呼吸道,下呼吸道,(过敏性鼻炎),半胱酰胺白三烯,前列腺素，血栓素组胺，肝素，蛋白酶，血小板活化因子,半胱酰胺白三烯,细胞因子,白三烯浓度与鼻炎症状严重度的相关,AdaptedfromVolovitzBetalJAllergyClinImmunol1988;82(3pt1):414-418.,LTC4浓度(n=16),豚草季节,节中,豚草季节,症状(n=16),LTC4平均值(ng/ml),节前,节中,节后,121086420,症状平均评分,节前,节后,121086420,p0.001,p0.05,1.870.43,5.520.7,4.451.04,6.81.6,10.611.5,7.82.1,(白天单独的症状评分),-0,9,-0,8,-0,7,-0,6,-0,5,-0,4,-0,3,-0,2,-0,1,0,白天鼻部症状,鼻塞,流涕,鼻痒,喷涕,Placebo,Montelukast,*p0.001comparedwithplacebo*p3%口服或吸入糖皮质激素治疗有效,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿，尤其是1岁内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、緂隔肿瘤等。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,心理性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽临床特征和诊断线索年长儿多见日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,其他病因,异物吸入药物诱发性咳嗽耳源性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,儿童慢性咳嗽的诊断,慢性咳嗽诊断手段详细询问病史和体格检查辅助检查放射学检查肺功能支气管镜诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养其他：PPD皮试，血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验，24小时食道PH值监测，食道腔内阻抗检测等,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,符合慢性咳嗽诊断标准,详细询问病史与体格检查,胸X线片和/或肺通气功能检查,有明确病因线索,特异性咳嗽的鉴别诊断,未见异常,观察随访,耳鼻咽喉科就诊,支气管激发试验,诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽,感染后咳嗽,UACS,咳嗽变异性哮喘,选择性检查,鼻窦X线片、CT、支气管镜、食道24小时