门诊及手术室外麻醉镇静镇痛

门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛,上官王宁,门诊手术 Ambulatory surgery, Day casesOutpatient surgeryDay surgeryMorning admission surgery门诊手术中心 Ambulatory surgery centers, ASCs,门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）,门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升有些国家已达总手术量的5060 三方面因素：治疗观念的改变外科麻醉技术的改变医疗保险的要求,美国门诊手术比例,门诊手术的优点,缩短了择期手术预约的时间治疗周期短降低创口感染率减少病人（特别儿童）的心理压力减少术后并发症节省费用,从国家的角度讲可节省大量医疗费用可缓解医院床位的紧张国家可降低新建医院的投资解决老百姓看病贵看病难问题,从病人的角度讲可显著缓解病人等手术的时间解除病人住院必须卧床休息的戒律避免病人与亲属分离降低交叉性医院性感染的机会,病人选择与麻醉前评估,适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定不仅限于ASA-级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术,门诊手术种类,不适于非住院手术麻醉,伴有尚未诊断清楚的病人ASA级以上病人气道困难，不易气管内插管早产以及伴呼吸道疾病的小儿手术出血量大术后严重疼痛凝血功能障碍擅用药物者,麻醉前准备,1、术前检查,根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适 服装、禁食时间、手术持续时间必需的实验室检查，应包括血常规、 尿常规，对40岁以上或伴有心血管或 呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、 测定凝血功能、血清电解质等,2、术前准备,麻醉前访视禁食禁饮 用药情况,麻醉科门诊,麻醉须知放录像,麻醉选择与麻醉管理,麻醉药物选择原则麻醉诱导迅速平稳麻醉易于维持并有良好的镇痛作用术后恢复迅速完全无或低麻醉并发症良好的术后镇痛作用,术前用药抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑建立静脉通路监测全麻区域麻醉,全身麻醉,诱导异丙酚或依托咪酯儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导 气道控制面罩、喉罩或气管插管 麻醉维持吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O 静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入,区域麻醉,蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外阻滞 周围神经阻滞局部静脉麻醉臂丛阻滞,监测下的麻醉处理（Monitored anesthesia care）,MAC定义（ASA）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域,应用范围消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术各种血管造影、介入性诊断及治疗牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石体表包块和病灶切除及其它整容外科手术关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术局部和区域麻醉需要镇静的病人ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人,宗旨监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期,药物选择镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等,给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等间断性分次给药和连续泵入病人自控镇静 (patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静静脉给药在成人较普遍儿童肠道给药易于接受,丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期35min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.51.0gkg-1，维持0.050.25g/ kgmin