骨科大手术后深静脉血栓的预防何建平

骨科大手术后深静脉血栓的预防,北京市平谷区医院何建平,骨科大手术,定义：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术1。,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。,肺动脉血栓栓塞症（pulmonary throm-boembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。,骨科大手术后VTE流行病学,骨科大手术后 VTE的发生率（）,？,VTE危险因素,主要危险因素：创伤、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪。其他危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等。,骨科手术患者 VTE 的危险分度,指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等,预防骨科大手术VTE形成的措施,（一）基本预防措施 （二）物理预防措施 （三）药物预防措施,预防骨科大手术VTE形成的措施,（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。,预防骨科大手术VTE形成的措施,（二）物理预防措施,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,预防骨科大手术VTE形成的措施,（三）药物预防措施 （1）普通肝素 （2）低分子肝素（LMWH） （3）Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 （4）维生素 K 拮抗剂 华法林,预防骨科大手术VTE形成的措施,（一）普通肝素（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。,预防骨科大手术VTE形成的措施,（二）低分子肝素（LMWH）（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。,预防骨科大手术VTE形成的措施,（三）Xa因子抑制剂 （1）间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂。 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。 与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。 与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。,预防骨科大手术VTE形成的措施,（四）维生素 K 拮抗剂（华法林） 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括： （1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0会增加出血并发症危险； （2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。,预防骨科大手术VTE形成的措施,（五）药物预防注意事项 （1）注意药物使用说明、注意事项和副作用；（2） LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者；（3）椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物；（4）药物联用会增加出血的可能性，故不推荐联合用药。,预防骨科大手术VTE形成的措施,（六）药物预防禁忌证(1)绝对禁忌证：近期活动性出血及凝血障碍；骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L 。,预防骨科大手术VTE形成的措施,（六）药物预防禁忌证(2)相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害/肿物；血小板减少（thrombocytopenia） 20109/L100109/L；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。,骨科大手术DVT具体预防方案,（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术： 基本预防措施和物理预防措施参照上述内容。药物预防的具体方法： 1手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 624小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）开始应用。,骨科大手术DVT具体预防方案,3利伐沙班10 mg，口服，术后610小时（硬膜外腔导管拔除后610小时）开始使用。4术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。,骨科大手术DVT具体预防方案,（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照上述内容。药物预防的具体方法： 1伤后12小时内开始手术者（1）术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 624小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。,骨科大手术DVT具体预防方案,2延迟手术 自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。3利伐沙班：暂无适应证。4对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,开始预防VTE的时间和时限,骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1224 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物