大课-感染性心内膜炎

感染性心内膜炎,福建医科大学附属协和医院心内科傅发源,概念,微生物,心内膜,赘生物,分类,分类,自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers,病因,链球菌65%亚急性草绿色链球菌葡萄球菌25%急性金黄色葡萄球菌,链球菌,葡萄球菌,病理机制（亚急性）：,赘生物形成,病理机制（亚急性）：,2.非细菌性心内膜炎：内皮受损胶原暴露血小板聚集血小板沉积非细菌赘生物形成；3.菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血；4.细菌感染无菌赘生物，并定居、繁殖。,病理,1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活,临床表现,1.发热2.心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害,临床表现,3.,瘀点,指和趾甲下线状出血,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑,临床表现,4.动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞5.非特异性症状脾大贫血杵状指/趾,并发症,1.,并发症,2.细菌性动脉瘤：脑、内脏、四肢,近端主动脉,并发症,3.迁移性脓肿：肝、脾、骨髓、神经系统4.神经系统:脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎,并发症,5.肾脏：肾动脉栓塞，肾梗死局灶性和弥漫性肾小球肾炎肾脓肿,实验室和其他检查,1.血培养亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养，次日无细菌生长再采血3次即开始治疗；已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,血培养,2.心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%-75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,实验室和其他检查,Duke诊断标准,主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。,次要诊断标准：,基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38；血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害；免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准。,Duke诊断标准,Duke诊断标准,确诊：2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准；疑诊：1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。,治疗,1.抗微生物药物治疗原则：早期应用；充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程；静脉用药为主；病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对链球菌有效的抗生素；病原微生物已分离时，据药敏结果。,治疗,经验治疗：急性萘呋西林加氨苄西林或庆大霉素亚急性青霉素或加庆大霉素,治疗,已知致病微生物青霉素（链球菌）敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大甲氧西林（金葡菌）敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B,治疗,2.人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜返流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流,预后,自然病程：急性4周内死亡亚急性6月细菌学治愈五年存活率60%-70%复发：10%在治疗后数月或数年再发,预后,不良因素：心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年,预后,死亡原因：心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染,预防,链球菌,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,预后不良；难治愈：延长疗程，加庆大霉素；有瓣膜再置换者，早期手术。,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男