第三章 机械性损伤

.,第三章机械性损伤MECHANICALINJURY,第一节概述第二节机械性损伤的基本形态第三节机械性损伤的类型第四节特殊类型的损伤第五节机械性损伤的法医学鉴定,主讲吴开柱,.,第一节概述一、损伤的概念：凡由机械性暴力造成的机体组织结构破坏或功能障碍称为机械性损伤（mechanicalinjury）。,.,分类按致伤物的性状钝器伤徒手伤，咬伤，棍棒伤，积压伤等锐器伤切创，砍创，剪创火器伤枪弹伤，霰弹伤，爆炸伤特殊类型损伤交通损伤2.坠落伤3.颅脑伤,.,按损伤性质1.自杀伤2.他杀伤3.意外和灾害伤机械性损伤形成基本方式运动的致伤物打击静止的人体运动的人体撞击静止的物体运动的致伤物与运动的人体相撞,.,二、形成机制,影响机械力作用的物理学因素：F=ma,a=(v-v0);Ek=1/2mv2;Ep=mgh;v=2gh;P=F/S;P=m2v2-m1v1=Ft;根据力的分解法则，斜向打击时比垂直打击时为轻。,.,人体组织器官的结构特性和反应性人体的组织均具有不同程度的抗压力、抗拉力、抗冲撞力和抗剪应力；具有反应性、弹性和收缩性。颅骨、头皮保护脑组织；胸廓心肺；肋弓肝脾；肠游动性大，不易损伤；松弛皮肤（颈、手背）可拉长40%；肌腱可延伸1-2倍；肾周围有脂肪囊，可避免损伤。胃饱食，肝脾有病变均易损伤；骨质疏松老人易骨折，血液病易出血。但当暴力达到一定强度，身体各部位均会损伤。,.,三、检查与记录全面检查并记录每个损伤。详细记录损伤合并症的临床表现和诊断依据，特别是严重的一过性功能障碍。一些主要靠病人自己的感觉和受主观干扰较大的症状。准确描述损伤的位置、数量和相互关系。对手术切除的组织器官和损伤部位的附着物或残留物均应详细记录。尸检时检验创伤和并发症，寻找创内异物，采取血液和指纹。记录文字，绘制简图，摄影和录象等。,.,第二节机械性损伤的基本形态,一、形态改变为主的损伤擦伤：表面粗糙的致伤物与体表摩擦致表皮的一部分或全部剥脱和缺损，又称表皮剥脱。仅伤及表皮层，有渗液；若伤及真皮层，可见血液渗出。愈合过程：伤后3-6小时，可见真皮内毛细血管扩张，形成血管网；12-24小时创面结痂；3天左右从痂的周边开始剥离；5-7天完全脱落。分为4种类型：1.抓痕；2.擦痕；3.撞痕；4.压擦痕。,.,挫伤：致伤物作用于皮肤造成皮内或皮下血管破裂引起出血为主要改变的闭合性损伤。表现为表皮脱落，局部肿胀和炎症反应。如软组织挫伤，实质内脏器官挫伤。创（wound）：由较强大的暴力致皮肤全层和皮下组织甚至肌肉直至内脏器官破裂的开放性损伤。钝器挫裂伤；切器切创；刺器刺创。创的组成：创口、创缘、创角、创壁、创底和创腔六部分组成。组织间桥：创壁之间未完全断裂的血管、神经和结缔组织。,.,骨折：由机械性暴力造成骨组织解剖结构的完整性和连续性的破坏。分为开放性骨折，闭和性骨折，线形骨折，凹陷性骨折，穿孔性骨折和粉碎性骨折。内脏破裂：伤及内脏实质性或空腔性器官的破裂。结构和功能的破坏，导致出血、感染、低血容量休克、创伤性休克等，直至死亡。肢体断离：巨大暴力可导致肢体的断离。,.,二、功能改变为主的损伤神经源性休克：机体某些部位的神经末梢对机械性暴力的作用非常敏感，受到打击时，可引起严重的反射性自主神经功能紊乱，出现休克并可迅速死亡。强烈的疼痛或高位脊髓损伤，可反射性引起心脏骤停。触发区：太阳神经丛、喉返神经分布区、颈动脉窦区、外阴部和肛门直肠部。,.,震荡伤：是指由猛烈的变速性外力作用与头部、上颈部或心前区而引起的脑震荡、脊髓震荡、心脏震荡和肺震荡等。其形态学改变较轻微，组织学：散在的小灶性出血，神经纤维或心肌纤维牵拉性损伤，间质淤血、出血水肿。脑震荡系较轻的弥漫性轴索损伤，震荡伤可影响神经生命中枢的活动。心震荡还可影响心肌电生理活动，引起神经源性休克、心源性休克或心跳骤停，导致死亡。可引起外伤性心肌梗死胸部震荡引起创伤性湿肺。,.,第三节机械性损伤的类型一、钝器伤由无锋利刃缘和尖端的钝器打击人体造成的损伤称钝器伤。常见的钝器有棍棒、砖石、竹竿、斧背、锄头背、枪管或枪柄等各种日常所见的物体和工具。徒手伤徒手伤是以手、足和身体等部位作为致伤物造成的损伤。常见于斗殴或虐待案件，损伤严重程度不一致。咬伤咬伤是由人或动物的上、下齿列在人体上咬合造成的损伤。人类的切牙、尖牙与磨牙的锐利程度不同。,.,棍棒伤棍棒伤是以棍棒或条形硬物等致伤物造成的损伤。棍棒种类繁多，有木质、金属、竹片、藤条、塑胶管等。“竹打中空”砖石伤砖石伤是由砖石打击造成的损伤。砖石伤可分为砖块伤和石头伤。挤压伤挤压伤是由巨大或沉重的物体压迫或撞击机体而造成皮肤和深部组织的广泛损伤。挤压伤多见于交通事故、矿井跨塌或地震所致房屋倒塌等灾害事故，也可见与长时间的拷打。,.,挤压综合征：因大面积肌肉等软组织挫伤，血浆大量渗出，有效循环血量减少，损伤的肌肉细胞释放大量肌红蛋白入血，以及红细胞破坏后血红蛋白进入血浆，经肾小球过滤后在肾小管特别在远屈小管内形成管型，小管上皮细胞坏死，周围有炎症细胞浸润。,.,二、锐器伤：具有锋利的刃口或尖端的器具，如刀、斧、匕首、剑、刺刀、剪刀玻璃碎片等致伤物的损伤称锐器伤。锐器通过切、砍、刺、剪等方式造成人体皮肤及深部组织器官相应的切创、砍创、刺创及剪创。锐器伤的形态学特征：a.开放性伤口b.创口哆开c.创缘光滑d.创壁间无组织间桥e.常伤及深部组织和器官。,.,切创切创是由具有锋利刃缘的锐器，压迫皮肤同时沿刃口的长轴方向移动，切割皮肤及皮下组织而形成的创。切创特点是创口长，创腔呈舟状，创壁光滑，无组织间桥，创角尖锐，常伴有拖刀的痕迹。砍创砍创是由具有一定的重量便于挥动的锐器以刃缘砍击人体形成的创。锐器砍击人体时，强大的作用力向纵深传递，除伤及皮肤、皮下组织器官外，常损坏至骨组织。,.,刺伤（stabwound）：由锐器的尖端沿纵轴方向刺入体内所致的损伤。分有刃刺器和无刃刺器；贯通性刺创，盲管刺创。特点：体表损伤轻，内脏器官或大血管的损伤严重，甚至危及生命；体腔内的出血量比创口部出血量多；刺入口周围常有擦伤、挫伤；有时刺入口形态可反映刺器的形状，并留有刺器把的形态。剪创（scissoringwound）：由剪刀刃缘和尖端造成人体组织的损伤。分剪刺创和剪切创。,.,三、火器伤：火药引爆或火药引爆的各种武器所致的人体损伤。枪弹创：发射的弹头击中人体所致的创。分为贯通枪弹创、盲管枪弹创、沟状枪弹创、反弹枪弹创、和回旋枪弹创。1.射入口；贴近射击，呈芒状；近距离射击和远距离射击，射入口等于或略小于弹头直径。典型的枪弹创射入口的形态学特征：射入口呈圆形；挫伤轮；污垢轮；火药烟晕；接触射击时，有枪口印痕。2.创道。3.射出口：一般大于射入口，呈星芒状。4.法医学意义；确定枪弹创，推测射击距离和方向，判断死亡方式，和案件性质。,.,霰弹创：猎枪和土枪的弹丸所造成的枪弹创。可在体内形成大量的、大小不同的、形状各异的弹丸创。故手术不易取尽。射击距离1米时，可形成3厘米的集合弹孔区；2米时，子弹弥散7厘米；3-4米，16-18厘米的弹孔区。,.,爆炸伤：由易燃易爆品爆炸所致的人体多种复合性损伤。爆炸时，巨大的能量、高温和冲击波导致损伤。分类：1.炸碎伤；2.抛射物所致损伤；3.冲击波损伤4.烧灼伤5.其他伤。法医学鉴定：判断爆炸中心；确定死亡人数，进行个人识别；确定死因和死亡方式；提取爆炸残留物，进行实验室检查。,.,第三节特殊类型的损伤一、交通损伤道路交通损伤1.行人损伤撞击伤：汽车的某一部分直接撞击人体所致的损伤。保险杠损伤，典型胫骨骨折呈楔状，其尖端示车驶方向；摔跌伤：指人体被车轮撞倒或抛起后又摔下与地面相撞形成的损伤。碾压伤，指车轮碾过人体所致的损伤。身体表面皮肤可有特征性的轮胎印痕。拖擦伤：由于被撞击者的衣物被车辆挂住，受害人的身体在地面拖拉形成的损伤。,.,2.车内人员损伤主要为碰撞伤、挥鞭样损伤、和安全带损伤；以及摔跌伤和碾压伤或烧伤。道路交通损伤法医学鉴定：判定是否为道路交通损伤而死亡；分析事故发生时死亡人员与肇事车辆的位置关系；仔细检查可疑车俩表面及轮胎，观察有无毛发和血痕等。寻找致命伤及确定死因。区分死者为驾驶员、乘客或行人。铁路交通损伤航空交通损伤，损伤严重，很少有生还。船舶交通损伤，死因多为溺死。,.,二、坠落伤：人体由高处坠落碰到地面而造成的损伤。坠落伤的形成：坠落的高度；地面的性质；人体着地的姿势和部位。坠落伤的特征：体表损伤轻，而内脏损伤重；常有内脏器官和血管的破裂，颅脑损伤，腰椎压缩性骨折，腹膜后血肿等。法医学鉴定：勘验现场；必要时尸解；检查死者衣物，寻找线索；了解坠落时精神意识是否正常；坠落伤致死事尸体，在结膜下、肺脏和颈部可有出血。,.,三、颅脑损伤：病理性改变：1.机械性暴力直接引起的损伤；2.颅内血肿引起的脑神经细胞变性、脑水肿和脑疝等。头皮损伤：有擦伤、挫伤、挫裂伤和头皮撕裂。颅骨骨折：线形骨折；凹陷性骨折；孔状骨折；粉碎性骨折；崩裂性骨折。颅底骨折：颅底骨折；颅盖骨与颅底骨联合骨折；对冲性颅底骨折。颅内出血：外伤性硬脑膜外出血，临床表现常有昏迷清醒昏迷，或清醒颅内压生高昏迷；外伤性硬脑膜下出血；外伤性蛛网膜下腔出血；外伤性脑出血。,.,脑组织损伤：弥漫性轴索损伤，白质损伤，是最常见的致命伤。白质广泛变性为特征。轴索断裂形成收缩球。脑挫伤；脑挫裂创；脑震荡：主要原因是脑干网状结构功能障碍；诊断依据：头部外伤史；一过性意识丧失；神经系统检查排除器质性病变；存在逆行性或顺行性遗忘。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,第五节机械性损伤的法医学鉴定,一、死亡原因的确定外伤原发性死因出血原发性休克重要生命器官功能和结构的破坏震荡外伤后继发性死因感染继发性休克栓塞吸入性窒息愈后过程中的合并症,.,二、生前伤与死后伤的鉴别生前伤：指活体受暴力作用所造成的损伤。生活反应：当暴力作用于活体时，损伤局部及全身皆可出现一定的组织反应。死后伤：人死后受到暴力作用所造成的损伤。,.,诊断生前伤的经典指征1.肉眼可见的生活反应：出血；组织收缩，创口裂开；创口周围出现红肿或红晕；肉眼可见的异物栓塞如吸入或吞入异物；痂皮形成；感染。2.生前伤组织学所见：局部淋巴结的边缘淋巴窦扩张，内有散在的红细胞存在。有时可见组织细胞胞浆内吞噬有红细胞；血栓形成；栓塞现象，如骨折后脂肪栓塞；炎症反应，白细胞浸润。创口愈合，疤痕形成。3.濒死伤改变：损伤后生存时间极短，生活反应可不明显。,.,诊断生前伤的新技术1.纤维蛋白的测定：损伤5-10秒，即可有纤维蛋白的形成，伤后存活3-5分，在创口或创面形成大量纤维蛋白网。2.炎性介质的测定：损伤组织中5-羟色胺的含量显著升高、组织胺的含量轻度生高，是诊断濒死伤的特征之一。3.纤维连接蛋白的检测：损伤后几分钟内就增高。4.白蛋白、白三烯、白细胞介素等升高。,.,三、损伤时间的推断1.生活反应2.组织学方法3.组织中酶活性的变化4.免疫组织化学方法5.炎症介质的生化方法检测：纤维蛋白的测定：损伤5-10秒，即可有纤维蛋白的形成，伤后存活3-5分，在创口或创面形成大量纤维蛋白网。损伤组织中5-羟色胺的含量显著升高、组织胺的含量轻度生高，是诊断濒死伤的特征之一。纤维连接蛋白的检测：损伤