妊娠期高血压疾病课件

妊娠期高血压疾病,1,妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）,副主任医师2016.3,妊娠期高血压疾病,2,诊断分类妊娠期高血压重度高血压子痫前期-子痫重度子痫前期慢性高血压慢性高血压并发子痫前期诊断标准蛋白尿/胎盘-胎儿受累及-仍然是重度诊断标准之一列出重度子痫前期标准-达到标准者诊断为重度PE重度子痫前期诊断标准-基于疾病多因素异质性发病,妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）（中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组）,中国2015,妊娠期高血压疾病,3,提纲,诊断要点,处理,预防与管理,诊断标准,妊娠期高血压疾病,4,提纲,诊断标准,诊断要点,处理,预防与管理,妊娠期高血压疾病,5,诊断标准,重度妊娠期高血压：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg。,妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。,20周妊娠，尿蛋白阴性，产后12周内血压恢复正常,Sep140mmHg+DBp90mmHg,Sep140mmHg,DBp90mmHg,妊娠期高血压疾病,6,子痫前期,高血压+蛋白尿+器官或系统受累,高血压+蛋白尿,高血压+器官或系统受累,子痫前期：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或随机尿蛋白（+）；无蛋白尿的伴有任何一种器官或系统受累。,诊断标准,HELLP,妊娠期高血压疾病,7,重度子痫前期,（1）血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量106mol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。,诊断标准,妊娠期高血压疾病,8,重度子痫前期,（1）血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量106mol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。,重度标准是什么血压和/或尿蛋白持续升高发生母体脏器功能受损或胎盘-胎儿并发症都是病情向重度发展表现,诊断标准,妊娠期高血压疾病,9,妊娠合并慢性高血压：妊娠前有高血压或妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,妊娠合并慢性高血压,孕前高血压,孕20W前高血压,妊娠期高血压持续至产后12w,诊断标准,妊娠期高血压疾病,10,慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等任何一项表现。,慢性高血压并发子痫前期,出现蛋白尿,蛋白尿加量,血压升高等,诊断标准,妊娠期高血压疾病,11,提纲,诊断标准,诊断要点,处理,预防与管理,妊娠期高血压疾病,12,妊娠期高血压疾病为多因素发病可存在各种母体基础病理状况可受妊娠期多因素的影响,妊娠期间可呈现进展性变化病情缓急不同并可迅速衍变,妊娠期高血压疾病,多！？,妊娠期高血压疾病,13,妊娠期高血压疾病-一组疾患,子痫前期-子痫多因素综合征,妊娠期高血压疾病,14,临床表现着眼特点高血压蛋白尿水肿,妊娠期高血压疾病,15,关于蛋白尿的认识,妊娠高血压疾病与高血压直接相关联尿蛋白仍是重要诊断指标-客观指标之一，但不是决定性指标尿蛋白量与子痫前期发病类型、病因和母体异质性更相关尿蛋白临床表现可以早也可以呈现在子痫之后虽然尿蛋白定量不是单纯影响子痫前期终止妊娠的因素，但不能忽视尿蛋白变化在疾病发展中的意义在某些子痫前期综合征并列可以无明显尿蛋白其他多种器官累及证据也是子痫前期的诊断标准,可以是病情发展可扣动触发机制,妊娠期高血压疾病,16,关于蛋白尿的认识,妊娠高血压疾病与高血压直接相关联尿蛋白仍是重要诊断指标-客观指标之一，但不是决定性指标尿蛋白量与子痫前期发病类型、病因和母体异质性更相关尿蛋白临床表现可以早也可以呈现在子痫之后虽然尿蛋白定量不是单纯影响子痫前期终止妊娠的因素，但不能忽视尿蛋白变化在疾病发展中的意义在某些子痫前期综合征并列可以无明显尿蛋白其他多种器官累及证据也是子痫前期的诊断标准,可以是病情发展可扣动触发机制,关联肾脏系统受累首发临床表现出现在子痫之后没有蛋白尿的子痫前期和子痫,妊娠期高血压疾病,17,关于尿蛋白定量和量的变化,与尿蛋白定量有关的几个主要数字0.3g/24h：病理状况2g/24h和10g/24h：大量蛋白尿大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不作为终止妊娠的指征指南2015仍将2g/24h列在重度子痫前期标准中即不是单纯作为终止妊娠的标准也不是早发子痫前期期待治疗禁忌标准注意排查其他基础疾病注意与孕妇-胎盘-胎儿情况综合分析对于新发大量蛋白尿和持续快速增长的尿蛋白量尤其存在少尿的孕妇，要考虑存在肾脏受累或损害，不失时机的终止妊娠。,蛋白尿关联肾脏系统受累,妊娠期高血压疾病,18,大量蛋白尿,与早发子痫前期（PE）相关与母体肾脏疾病相关与母体自身免疫性疾病多有关系与母体患病率无相关与新生儿结局无相关5g/d不单独作为期待治疗终止妊娠指征,妊娠期高血压疾病,19,大量蛋白尿,与早发子痫前期（PE）相关与母体肾脏疾病相关与母体自身免疫性疾病多有关系与母体患病率无相关与新生儿结局无相关5g/d不单独作为期待治疗终止妊娠指征,大量蛋白尿并不影响围产结局,妊娠期高血压疾病,20,胎儿生长受限是胎盘-胎儿被累及表现之一胎死宫内/胎盘早剥是严重并发症,胎儿生长受限（IUGR）与早发子痫前期更相关单纯IUGR并非早发子痫前期期待治疗禁忌因素胎儿安危却是期待治疗中不可缺少监测项目胎儿安危是胎儿因素终止妊娠考虑因素无论有无IUGR母体-胎盘-胎儿综合因素是重度子痫前期终止妊娠考虑因素,妊娠期高血压疾病,21,注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。,血压较基础血压升高3015mmHg，但低于14090mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。,孕前/孕早期/任何时期对首诊孕妇和发病者,早,应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。,孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。,妊娠期高血压疾病,22,血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平(-2A)。妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。,如何发现异常血压变化通过病史/产检记录了解基础血压通过动态血压监测了解血压变化和波动性（自我or医护检测/仪器）,妊娠期高血压疾病,23,诊断分类妊娠期高血压子痫前期-子痫慢性高血压慢性高血压并发子痫前期诊断标准蛋白尿/胎盘-胎儿受累及-仍然是诊断标准之一列出重度子痫前期标准-达到标准者诊断为重度PE重度子痫前期诊断标准-基于疾病多因素异质性发病,妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）（中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组）,如何书写诊断达到子痫前期标准：诊断为子痫前期达到重度之标准：加前缀（ICD-10编码）重度子痫前期,妊娠期高血压疾病,24,提纲,诊断标准,诊断要点,处理,预防与管理,妊娠期高血压疾病,25,临床处理关键点,及时评估重度子痫前期疾病发病程度监测并发症-是个案化分类处理的关键及时干预未达重度标准的轻症患者使重度晚发或维持在轻度阶段-减少母胎伤害是主要处理原则,妊娠期高血压疾病,26,评估和监测,基本监测：孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测症状体征实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标,妊娠期高血压疾病,27,评估和监测,基本监测：孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测症状体征实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标,注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状。检查血压、体重、尿量变化和血尿常规。注意胎动、胎心等的监测。,妊娠期高血压疾病,28,评估和监测,基本监测：孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测症状体征实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标,眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查。必要时检查自身免疫性疾病相关指标。,妊娠期高血压疾病,29,评估和监测,基本监测：孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测症状体征实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标,胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量。如可疑胎儿生长受限，注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。,妊娠期高血压疾病,30,评估和监测,基本监测：孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测症状体征实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标,妊娠期高血压疾病,31,评估和监测,定期进行常规检查：(1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能；(4)血脂；(5)肾功能；(6)心电图；(7)B超。,增加检查项目：(1)眼底检查；(2)凝血功能；(3)血电解质；(4)超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；(5)动脉血气分析；(6)心脏彩超及心功能测定；(7)B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；(8)必要时行头颅CT或MRI检查。,妊娠期高血压疾病,32,重度-无并发症监测着-警惕着干预着-非看着向前走着-期待曙光,严重伴严重并发症非期待指征终止妊娠勿失良机,期待保守治疗病例选择至关重要期待保守治疗并发症监测至关重要及时刹车至关重要最好相互不接吻相距哪怕是毫厘,（2015指南）,妊娠期高血压疾病,33,一般治疗,重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55.0mg。,舌尖上的中国,不可忽视问题地域差异文化习俗饮食习惯生活背景,休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,妊娠期高血压疾病,34,一般治疗,重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55.0mg。,舌尖上的中国,不可忽视问题地域差异文化习俗饮食习惯生活背景,液体的问题盐的问题,休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,妊娠期高血压疾病,35,降压治疗,避免重度/严重高血压处理重度/严重高血压,重要性和必要性,如何避免发生,避免发生两个层面应对发生,妊娠期高血压疾病,36,降压治疗,目标：无并发症130155mmHg/80105mmHg；有并发症130139mmHg/8089mmHg(-c)。,注意存在的问题轻中度高血压管理母体发病背景血压变异血压监测,目的：预防心脑血管意外、胎盘早剥等严重并发症。,Sep160mmHg和（或）DBp110mmHg应降压治疗Sep140mmHg和（或）DBp90mmHg也可降压治疗,妊娠期高血压疾病,37,降压治疗,出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围注意降压幅度不能太大,并非捡到160or110启动降压根据血压变化和降压结果及时调整降压药维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注孕妇管理至关重要。,妊娠期高血压疾病,38,降压治疗,出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围注意降压幅度不能太大,并非捡到160or110启动降压根据血压变化和降压结果及时调整降压药维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注孕妇管理至关重要。,注以平均动脉压（MAP）的10%25%为宜，2448h达到稳定,妊娠期高血压疾病,39,降压治疗,出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围注意降压幅度不能太大,并非捡到160or110启动降压根据血压变化和降压结果及时调整降压药维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注孕妇管理至关重要。,妊娠期高血压疾病,40,降压治疗,并不是要正常化血压在紧急情形下的分娩前稳定母体状况在需要转诊前用于稳定血压及Mg等处理（早发重度PE-E）全身麻醉诱导和插管前需要抗高血压和Mg治疗期间严密监测母胎状况即使少尿也要做好液体输入管理血压稳定后持续监测和治疗,紧急降压实在的-意图,妊娠期高血压疾病,41,降压治疗,常用降压药,肾上腺素能受体阻滞剂,中枢性肾上腺能神经阻滞剂,妊娠中晚期,ACEI依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等,ARB氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦等,钙离子通道阻滞剂,不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪,妊娠期高血压疾病,42,降压治疗,拉贝洛尔,硝苯地平,尼莫地平,尼卡地平,酚妥拉明,甲基多巴,硝酸甘油,硝普钠,推荐使用的降压药物,妊娠期高血压疾病,43,降压治疗,抗高血压用药实践点如何选择药物熟悉者口服药必要时联合用药单剂型、多剂型血压峰值/变异性均是考虑因素慢高/新发高血压是考虑因素,常用口服药,妊娠期高血压疾病,44,硫酸镁,硫酸镁是子痫治疗的一线药物重度子痫前期预防子痫发作的预防用药非重度子痫前期也可考虑应用硫酸镁,控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物”,存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，使用苯巴比妥和苯二氮卓类(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。,Mg预防子痫：严重高血压头痛视觉症状右上腹痛血小板2min）。2.苯巴比妥：镇静30mg，tid。控制子痫0.1gim。3.冬眠合剂：氯丙嗪（50mg）+哌替啶（100mg）+异丙嗪（50mg），通常以1/31/2量im，或以半量加入5%GS250mlivgtt。仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。,缓解精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫（-B）。,妊娠期高血压疾病,51,利尿剂的应用,孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（-B）孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。,妊娠期高血压疾病,52,纠正低蛋白血症,指征：严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液配合应用利尿剂严密监测病情变化。,白蛋白,or,血浆,低蛋白血症可以是唯一首发征象-预警信息可以是重症临床表现之一尤其伴发腔隙积液时需要个体化处理原则,妊娠期高血压疾病,53,促胎肺成熟,孕周34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。,地塞米松针5mgim，q12h4次；Or倍他米松针12mgim，qd2次；,目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐“反复、多疗程产前给药”。已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,妊娠期高血压疾病,54,分娩时机和方式,终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压可期待至孕37周以后。（2）重度子痫前期孕妇：孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。,适时终止妊娠,妊娠期高血压疾病,55,分娩时机和方式,重度子痫前期发生母胎严重并发症者稳定母体状况后尽早在24小时内或48小时内终止妊娠不考虑是否完成促胎肺成熟严重并发症严重高血压不可控制高血压脑病和脑血管意外子痫心衰、肺水肿完全性和部分性HELLP综合征DIC胎盘早剥和胎死宫内。,终止妊娠指征,关键点病情程度轻重缓急个案分析分层分析不延缓终止时机,妊娠期高血压疾病,56,分娩时机和方式,评定母体系统累及程度和胎儿安危情况考虑终止妊娠血小板界值硝苯地平20mg低于界值严密监测20min复测BP如果BP界值拉贝洛尔40mgiv（2min）多科会诊血压控制后严密监测血压要求：10min1h15min1h30min1h1h4h,硝苯地平用于重度孕期和产后高血压处理流程,妊娠期高血压疾病,61,产后随访,产后处理（产后6周）重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少2448h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48h后的子痫前期及子痫）的发生。子痫前期孕妇产后36d是产褥期血压高峰期高血压、蛋白尿等反复出现甚至加重，此期间仍应每天监测血压。如产后血压升高150/100mmHg应继续给予降压治疗（-2B）。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药（-B）产后血压持续升高要注意评估和排