骨科切口感染的治疗进展

骨科切口（伤口）感染的治疗与进展,浙江大学医学院附属第二医院 骨科（创伤病区） 李杭,一 手术部位感染（Surgical Site Infection)和控制。二 骨科切口（伤口）感染的相关因素。三 创面敷料的分类。四 负压治疗技术。,总论：手术部位感染（Surgical Site Infection）和控制,Surgical Site Infection (SSI)概念,来自皮肤, 身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口,并在组织中繁殖引发的外科部位感染藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染, 如肠道机体会表现出具体的生理症状, 如脓, 炎症, 红肿, 疼痛和发热等,Surgical Site Infection (SSI)概,SSI是一种重要的医院感染,Surgical Site Infection (SSI)诊断标准1,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3. 具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者，如培养阴性则不算 4由外科医师诊断为切口浅部SSI,Surgical Site Infection (SSI)诊断标准1,缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）会阴侧切或包皮环切术后的感染烧伤面的感染感染累及筋膜和肌肉层,不属于切口浅部感染,Surgical Site Infection (SSI)诊断标准2,切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者 1. 切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开/医师主动打开，且具下列症 状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛 3. 临床/经手术/病理组织学/影像学诊断发现切口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部和深部者，应为深部感染,Surgical Site Infection (SSI)诊断标准3,器官腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,国外不同部位切口SSI发生率,* 美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计,美国*,英国,国内不同部位切口SSI发生率,中国,上海,不同种类手术的SSI发生率,Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI发生率,SSI是院内感染的重要组成部分,其他21%,肺炎15%,尿路感染30%,SSI16%,血流感染18%,N=190万 感染病例统计,美 国,我国的SSI发生率情况,国内193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位,SSI的主要病原菌,SSI的病原菌分布趋势,葡萄球菌链球菌,G-杆菌,厌氧菌,浅表感染,深部感染,SSI的造成不良后果和严重损失,美国每年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达 20%导致住院时间延长（平均7天） Archives of Surgery 2005导致费用增加（ 3000 50000美元) 若美国每年感染下降20，可节约14亿美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦增加医疗纠纷,SSI增加了住院时间,SSI增加了治疗成本,3382美元,SSI增加了治疗成本( 国内情况),（1997）调查某医院SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍（2002）剖胸术后切口感染，进行经济损失的病例对照研究住院总费用增加88.71%，处置费和床位费差别有统计学显著意义住院天数比对照组增加92.99%增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会,SSI 影响因素,SSI,手术麻醉患者,手术因素：切口类别/备皮/部位/时间缝线质量/血肿/抗生素机械压力,麻醉因素：组织灌注/温度/吸氧浓度疼痛/输血,患者因素：术前住院时间/感染/年龄身体状况/吸烟/药物糖尿病等等,美国手术关怀干预计划,根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制强制性感染报告：向公众报告感染率(患者和家属有权利知道并发症的发生率）,美国手术关怀干预计划,SSI 影响因素切口类型,Cruse统计,SSI 影响因素切口类型,外科抗生素预防性应用,围手术期抗生素应用适应症? 用药时机? 抗生素种类选择? 采用怎样的给药途径？,外科抗生素预防性应用适应症,1、类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）2、使用人工材料或人工装置的手术3、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）4、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN,外科抗生素预防性应用给药时机,手术切开,术前时间,术后时间,抗生素应用,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,外科抗生素预防性应用种类选择,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,外科抗生素预防性应用 应用方法,应静脉给药，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%,术前备皮的正确方法,研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集和繁殖剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高毛发稀疏部位无须去毛毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,术前血糖控制,感染率（%）,ICU术后生存率与血糖控制,（Intensive treatment：胰岛素控制血糖到80-110mg/dl）,体温控制和SSI,正常体温 (N=104) 低温(N=96) P SSI618 .009胶原蛋白水平328254 .04术后进食时间5.6d6.5d 2 h),“手术特定时间”因手术种类而异一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T超过T越多，SSI机会越大,内植物的改进,薇乔抗菌缝线一种合成的可吸收无菌缝线，由90的乙交酯和10L丙交酯的共聚物制成，缝线包含一种广谱抗菌物三氯生Triclosan 抑制细菌生长猪模型上研究表明可预防感染不能降低皮肤上的细菌数目能降低患者感染的危险性,薇乔,普通,骨科切口愈合不良和感染的相关因素,骨科切口愈合不良和感染与多种因素有关1 开放性骨折2 软组织损伤的程度3 术中软组织的保护和术后软组织的护理4手术时机的选择5 手术切口的选择6 预防性使用抗生素7 内固定与感染的关系,8 营养和感染9 全身与局部因素,开放性骨折分类与感染率,1 开放性骨折分类,在伤口消毒技术之前开放性骨折几乎是死亡的同义词。Lister（英国1827-1912）用石碳酸消毒伤口，并对手术器具进行浸泡和手术室喷洒，使截肢术的死亡率从45%降至15%。,开放性骨折治疗的四个阶段,1 20 世纪前 目的：挽救生命。2 第一、二此世界大战期间 目的：保存肢体。3 60 年代中期 目的：预防感染。4 现在目的：保留受伤肢体的完整功能。,开放性骨折感染率,：0-2%：2-7%：10-25%A：7%B ：10-50%C：25-50%,2 软组织损伤的程度,闭合性软组织损伤的分型,3 术中软组织的保护和术后软组织的护理,（1）切口不要在挫伤的软组织上尤其是不要在未愈合的紫血泡上。（2）在手术中要像园丁爱护树苗那样保护皮肤软组织和骨的血供。（3）切口要无张力缝合，在皮下软组织较少的部位要外翻缝合。（4）伤口要充分引流（10-30ml /天 拔管）。（5）不要将伤口浸泡在血液或渗出液中。,4 手术时机的选择,掌握良好的手术时机能减少切口并发症。尤其是在合并有闭合性软组织损伤和一些特殊部位的骨折。（1）软组织损伤。 (2) 特殊部位骨折：胫骨平台骨折、跟骨骨折、胫骨远端骨折（Pilon骨折）急诊手术的风险极大。 （3）开放性骨折手术时间的掌握,5 手术切口的选择,用多个小的、软组织损伤少的切口代替大的、软组织损伤严重的切口。MIPPO技术在骨折治疗中应用。,6 预防性使用抗生素,正确的使用抗生素能减少伤口并发症的发生，但不能滥用抗生素。,7 内固定与感染的关系,内固定的存在易导致感染并使感染不易控制，所以要掌握正确的内固定使用方法，要学会理解和掌握外固定支架在骨折中的应用。,8 营养和感染,营养不良与感染和伤口愈合不良有一定相关性，不能单纯考虑骨折的治疗，切口和骨折的愈合是一个综合治疗过程。血清白蛋白3.5g/d 和淋巴细胞总数1500/mm3表明感染的风险增加，可能出现伤口开裂，并危及骨折的愈合。,9 全身与局部因素,系统（Bs） 局部(BI)营养不良 慢性淋巴水肿肝、肾功能不全 静脉曲张慢性低氧血症 大血管紊乱免疫疾病 动脉炎恶性肿瘤 广泛疤痕高龄 放射纤维化免疫抑制或神经病变 小血管病变免疫缺陷 感觉障碍糖尿病 滥用烟草,伤口敷料的发展史,在公元前2000年就有关于创面愈合的记载，公元前1650年在埃及有创面治疗的详细记载。古希腊伽林（公元120-201年）开始用棉花、羊毛、亚麻保持创面的湿润，意识到创面的湿润能促进创面的愈合。,主要类别的敷料特点介绍,传统敷料透明薄膜类敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料水凝胶银离子敷料水胶体油纱,1 传统敷料,纱布，合成纤维布，塑料膜性不粘纱布，湿性不粘纱布(如：凡士林纱布，石蜡油纱布等),2 透明薄膜类敷料,有点保护创面，减轻伤口疼痛 提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解 防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍 顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲 缺点,吸收渗液能力差；不能用于死腔或深部腔洞伤口；周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。,3 水胶体敷料,根据水胶体敷料的外形，又可分为三种类型,优点：提供湿性愈合环境促进肉芽组织及上皮组织生长保护创面，减轻伤口疼痛溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用,（4）藻酸盐类敷料,成份： 从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。,优点：止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织感染伤口吸收渗液量是自身重量17-20倍提供湿性愈合环境填充腔隙、瘘管、窦道等缺点不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定,（5）水凝胶类敷料,优点：,