抗凝药物的应用和监测

抗凝药物的应用和管理,人民医院SICU刘方,动脉粥样硬化血栓病世界上首位死亡原因*,动脉硬化血栓病(血管性疾病),感染性疾病,肺部疾病,癌症,暴力死亡,爱滋病,死亡数 (x106),Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,*世界8个发达和发展中地区,动脉粥样硬化血栓形成具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,动脉粥样硬化与血栓形成,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,附壁血栓(如TIA/UA),动脉粥样硬化血栓形成和微循环,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,斑块破裂,微血管阻塞,栓子形成,冠脉微栓塞,脑血管微栓塞,动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现,一过性缺血发作缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死,间歇性跛行急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死,缺血性猝死,血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）,血栓形成,动脉粥样硬化斑块及其表面损伤,血管内膜下基底胶原纤维暴露,血小板黏附、聚集、释放反应,激活凝血系统,血栓形成,防治血栓拴塞性疾病的药物分类：,1。抗凝剂2。抗血小板药3。溶栓剂4。蛇毒类抗栓剂5。降低血液黏度药物,一、 抗凝药物进展,抗凝剂,1。肝素2。低分子量肝素3。非肝素葡聚胺聚糖类抗凝剂4。香豆素和茚二酮类抗凝剂5。其他抗凝剂,肝素,抗凝作用：1。抗凝血酶作用 a.加速AT-对凝血酶的中和作用。 b. 中和活化的因子a,a,a.2。对血小板作用3。肝素的其他作用 a.促纤维蛋白溶解作用 b.增强血管对白蛋白及红细胞的通透性，且剂量相关性。 c. 降低血粘度 d.血管内皮细胞表面的负电荷恢复正常 e.激活脂蛋白脂酶，抑制补体，抑制醛固酮分泌,肝素适应症,1。防栓：预防外科大手术后血栓形成，特别腹部和下肢骨科手术后，需要长期卧床，微循环障碍，容易并发下肢静脉血栓形成的患者2。治拴：1）血管疾病如静脉血栓形成，动脉拴塞，肺拴塞。2）各种原因所引起DIC3）其他疾病：快速进行性肾小球肾炎，急性心肌梗死，脑血管血栓形成。,肝素禁忌症,1。有些外科手术用肝素可引起出血，容易致命，如脑外科手术2。有活动性溃疡病，严重高血压，脑溢血3。出血性疾病或有出血倾向者4。严重心，肾，肝功能不全或恶病质者5。妊娠和产后6。活动性肺结核，特别并发空洞者7。有细菌性心内膜炎,剂量和用法,1。中小剂量：成人每日10000-15000单位，（100-150mg），50mgQ8H，皮下应用于腹部，妇产科，胸外科手术后应用小剂量肝素，术后静脉血栓形成并发症减少。2。大（标准）剂量：适应于活动性深静脉血栓形成，肺梗死。首剂一次静脉注射5000-10000单位（50-100mg）静脉持续注入500-600单位/kg*24h（ 25000-30000）3。极大剂量：治疗急性大块肺栓塞，只用于24小时内。成人剂量60000单位（600mg）。24小时减量，否则，出血现象。4。血液透析时肝素抗凝：首剂用量：0.5-0.8mg/kg,透析前10分，静脉注射，以后每小时5-10mg从动脉端注入。,应用肝素期间的监测,疗程：5-7天监测：1。凝血时间：8-12分要求：正常的一倍（16-24 分）2。APTT：32-43秒要求：正常的1.5-2.5倍,肝素应用不良反应,1。过敏反应 1%表现轻度支气管痉挛、流泪，荨麻疹和鼻炎2。出血8-33%，重者可发生颅内，胸腔内，胃肠道大出血，髂腰肌，腹直肌或腹膜后出血。3。血小板减少1）一过性血小板减少2）持久性血小板减少（肝素诱导血小板减少症）,低分子肝素,临床常用剂型：法安明，速必凝，可赛分子量3000-7000，抗因子a的作用比抗凝血酶a强，皮下注射生物利用度80-100%，3-4h血浓度达高峰，生物半衰期3-5h。LMW-H抑制血小板活化因子，释放内源性纤维酶原活化剂。,LMW-H的适应症,1。预防用药：普外科，心外科和骨科手术，预防血栓的形成；用于预防血液透析引起的管道内凝血，溶栓疗法后再闭塞、血管成形术、心导管、房颤、肺拴塞等2。治疗用药：深静脉血栓形成急性期、急性心肌梗死、不稳定心绞痛，弥漫性血管内凝血。,LMW-H用法,危险分度 目的 药物 剂量、中危 预防 法安明 2500单位/d 速必凝 20mg/d高危 预防 法安明 5000单位/d 速必凝 40mg/d 治疗 法安明 100单位/kg12h 速必凝 1mgkg*12h,药 物,速避凝（速避林）优点：1、从普通肝素中提取的精华成分，含 钙盐，首先应用于临床并获得临床 疗效验证 2、平均分子量4500道尔顿，窄谱 3、心功能不全时须限钠，对MI、UA (unstable angina)时钙盐有利,4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈6、不含防腐剂7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2 ：1）具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性 用法：0.1ml/10kg/次 ，Bid 或0.4ml/次，Bid,法安明1985年在德国被批准使用作为全球第一个用于临床的低分子肝素,优点：1、独特的提纯工艺 2、最高的抗Xa因子活性，适宜的抗 Iia因子活性 3、最高的美国药典效价 4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比 值 5、出血发生率低，疗效与安全性兼顾用法：12u/kg/次， Bid,低分子肝素比较,非肝素葡糖胺聚糖类抗凝剂,硫酸皮肤素（实验阶段）低分子类肝素organon 10172:抗a因子。皮下注射1000抗a单位。应用于肝素抗凝伴血小板减少者。海参制剂 1。刺参酸性粘多糖2。玉足海参,香豆素和茚二酮类抗凝剂,1。乙基乙酸双香豆素（ethyle biscoumacetate,新双香豆素) ，环香豆素（cyclocumarol) ,华法令（苄丙酮香豆素，warfarin),醋硝香豆素（新抗凝，sintrom) 2. 药理作用：抑制肝脏合成具有活性的凝血因子（，PC，PS），维生素K的拮抗剂，凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成3。华法林半衰期42小时（35-45）小时，作用时间4-5天（令胎儿畸形，妊妇禁用）,华法林,华法林的指征：1。预防深部静脉血栓形成2。肺拴塞及深静脉血栓形成的急性期的治疗，疗程3-6月，预防复发。3。预防来自心脏的动脉拴塞。4。急性心肌梗死用口服抗凝剂。,华法林,禁忌症：同肝素妊娠期禁止口服抗凝剂出血性疾病，重症高血压，细菌性心内膜炎，手术前和创伤后，严重肝、肾功能障 碍，活动性溃疡病。剂量和用法：预防高危手术后发生静脉血栓形成，PT INR: 1.5-2.5;治疗静脉血栓形成，PT INR：2.0-2.5；治疗急性心肌梗死，PT INR：2.7-4.5；心脏换瓣术后，组织型PT INR：2.0-2.5；人工材料PT INR：1.9-3.6长期应用于心房颤动的病人,华法林,用法：5mg/d，连续5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量1mg/d,连续5天后逐渐加量，使凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量。副作用：1。出血2。皮肤出血性坏死3其他，脱发，白细胞减少，发热，肝肾功能受损，口腔溃疡，尿呈橘红。,凝血酶直接抑制剂,1、水蛭素 凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。 用法：首剂0.1mg/kg，以后每小时 0.1mg/kg,2、Argatrobam,合成的凝血酶抑制剂，具有抗血栓和纤溶活性再哟用，阻止血栓形成,3、抗凝血酶III,是一种丝氨酸蛋白酶的抑制剂，抑制以丝氨酸为活性中心的凝血因子、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、抑制凝血酶诱导的血小板聚集,二、抗血小板药物进展,日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。,（一）血小板在血栓形成中的作用：,1、 血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓,2、血栓形成 粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂 血管内皮损伤 激活血小板 血栓形成,已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，同时血小板糖蛋白b、a形成复合物（GPb/a）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。,血管内皮损伤,血小板,凝血酶系统,内源性5-HT多巴胺肾上腺素,内源性ADP释放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体,血小板膜磷脂,粘附于内皮下胶原纤维,血小板聚集,纤维蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林（）,TXA2,血栓形成,潘生丁培达（）,阿司匹林（）,血管收缩,力抗栓,IIb/IIIa （）,激活,VWF,（二）抗血小板药物,血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸 (ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等,1、血栓素 A2 抑制剂,阿司匹林 (Aspirin),药理作用： 抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d.副作用：食欲下降，恶心，严重导致消化道出血。对溃疡病者应注意或慎用。,2、磷酸二酯酶抑制剂,（1）双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁,药理作用： 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚 集。 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反 应。用法：25100g Tid副作用：头痛，胃肠道反应,（2）培达（西洛他唑）,抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用,能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mg Bid,3、ADP-受体拮抗剂,（1）、噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓)药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集,（一）,ADP介导血小板诱导剂（凝血酶活化因子） 纤 （）维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集,降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制) ADP 腺苷环化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid,（2）、氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）,噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用： 1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维阻断ADP受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,波立维的药理学,吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢: 快速肝脏代谢半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710 天)排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,波立维的药理学,波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用; 在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量,N=20,N=20,N=21,N=30,N=21,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N=19,N=17,N=20,第7天,第28天,氯吡格雷,安慰剂,10 mg,25 mg,50 mg,75 mg,100 mg,250 mg b.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,平均I抑制 %,血小板聚集,噻氯匹定,负荷量氯吡格雷在3内提供快速和全部抗血小板效果1,1. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494.,100,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间 (小时),平均抑制 (%),氯吡格雷,75 mg,氯吡格雷,300 mg,*,与氯吡格雷 75 mg比较，*p 0.002,(n = 20/组),*,*,*,*,*,健康志愿者,4、 血小板纤维蛋白受体拮抗体,血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、因子VIII（VWF） 血小板 桥联作用 粘附蛋白 纤维蛋白原 诱导剂血小板 激 活 血小板膜暴露纤维蛋白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集,（1）GPIIb/IIIa单克隆抗体Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）重组鼠人嵌合抗体，药理作用： 特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集， 延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵 塞时间。 对心率、血压及血小板没有明显影响。 可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要 再次血管再通手术发生率。,（2）RGD多肽,粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPb/a受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPb/a的结合 ，使血小板聚集减少。,（3）Integrelin环状7肽，与血小板GPb/a的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a，从而抑制血小板聚集反应。 特点： 1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少 患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。,（4）Eptifibatide,选择性地抑制GPIIb/IIIa受体半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失,（5）Tirofiban（非肽类）,分子中含有可以被受体识别的类似RGD序列的结构，无免疫原性，静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。,（6） Lamifiban,合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时,抗血小板药物分类及作用的优缺点 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 西洛他唑，双嘧达莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+） GPb/a 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（4） 血小板聚集 血栓形成,常用几种抗血小板药物作用优缺点,阿司匹林 噻氯匹定 西洛他唑抑制环氧化酶活性 抑制ADP诱导的 抑制磷酸二酯酶活性， 血小板聚集能 使cAMP ，强力抑制血TXA2 6GPF12 激活腺苷酸环化酶 小板聚集，明确的血管 扩张作用，平滑肌细胞增 殖抑制作用唯一证实能降低心脑 许多实验证实其 疗效优于ASA血管病发生率和死亡率 疗效优于ASA应用前景广泛的首选抗 阿司匹林不能耐受 周围血管病首选 时的选用药物有消炎作用 激活纤溶活性，Fg 降TG胃肠道反应，出血 中性粒细胞，血小板 头痛，心悸,血小板药，也是基础药,结论,所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI)先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病 (如间歇跛行)栓塞高危 (如房颤)其他高度危险因素 (如糖尿病)1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632.,结论,长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 ADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷* 或一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)带来额外的更多获益1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308: 81106. 3. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502.,溶栓剂,通过对纤溶酶原转化为纤溶激活，目前5种链激酶（SK）酰基纤溶酶原SK活化剂复合物（acylplasminogen SK activeor complex)组织型纤溶酶原活化剂（t-PA) 尿激酶性纤溶酶原活化剂（u-PA），其分两类1）单链u-PA(scu-PA) ,又称前尿激酶（pro-UK) ,2)双链u-PA（tcu-PA),链激酶（SK）是一种从C组溶血性链球菌产生的蛋白酶提纯的制剂。SK的作用：先与纤维酶原结合成复合物，裂解其560精氨酸及561缬氨酸肽链，形成纤溶酶。酰基纤溶酶原SK活化剂复合物（APSAC），酰基化的部位是在链激酶的丝氨酸酶区。APSAC不具有活性，但注入血循后，在血栓的纤维蛋白上，酰基水解，丝氨酸蛋白区乃被暴露，激活纤溶酶原。,组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）是从黑色素细胞瘤培养液中提取出，