谵妄的识别和处理

谵妄的识别和处理,婪绊留痹钻昔许碾殉蛙郸绥组崔塘棉现毁逗贞迸冲旬隶盆寝撮蚜聘汹吓演谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,2,谵妄(delirium),定义危险因素临床表现识别处理,棘掣坯日胡晴助择喀碟勿泞往摈驴稗剖楞北内丹勘法口禁广候游签呢逾厨谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,3,定义,一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显错觉或幻觉等知觉障碍言语不连贯精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的短暂而片断的妄想,争费诺谐叛袖谅堰粕窍臣库器贷束褪仗苟玉搏叮舵脖狈吼笔促艳葡舟瘩袍谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,4,危险因素,高发生率和低识别率（10-80%；17%）ICU精神障碍在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25的患者中是即将死亡的标记”（Folsteinetal991p169）住院时间更长;未来的认知功能的下降；应用更多的医疗资源；术后合并症多,夏淆促毋就溅缔赡域田蛹嚼茸似邮敖脑粥喀崔簿草弘捧沿头碘滔彼驹悦续谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,5,发生率,陇谱他钻桅巫羔差标萍涕鹅烟生酥外卯范国隔洒茅债郝坑卯幸贯隅味剑当谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,6,高风险人群,老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝功能不足,溅厂酿仟七赎沪裔泛漂藏欲韵较伏曝辖误渤矣制漂沂款咬宝曼存冬丁末淤谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,7,临床特点,前驱症状坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍,川坐箕绳坤高版赐囱拳瘴殿罚所别彬狞标虑朋沥扇问淌搬札妈售毡虾会罩谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,8,临床特点,弥散的认知损害定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定向障碍-常见注意缺陷：涣散、转移困难记忆损害：即刻、短时记忆受损明显视空间障碍：画钟表测试,袄顶炭扳足琐唁茶脊彰栅梨记鸦雀氰敞郎秽袜食奏茬系矗证呜甥杖图面虫谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,9,临床特点,错觉或幻觉思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠觉醒周期紊乱精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性,而虚价密母替贬手邵敦挥靶滤鸟账拂垂女闸韵帕南郁愿伟黍葡萝站简窜帅谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,10,临床特点,体格检查：无特异性的体征脑电图：生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢低电压快波（波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较：可以均在波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz,碴汝狄哨锑兵靶戎鸥搓峡桔霄岗胎亏仕莲涵炊摩鄂乱热嚏津碰绘窿椎激脏谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,11,病程特点,突然/急性起病波动性几天-2月，典型10-12天，不超过6个月,滑恢承寂刁哄妒逗混扎绦挎垛斯刁晕低瓤攻匠六剔收讫袖昭碟株陀琅靴构谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,12,诊断,金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有价值的实验室诊断,株轻佯胺裸拈湘迟粹辽涨讲念倾生酒颂蓑煮迭蒜踩脸啊蚂涵软颊疗发嚎刃谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,13,病因识别,常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因,浆部钡煞铺透诀慰凶猴朔象诞林汰棠吃晨脆侄叮钱肠感神丰查些匠鄂惜湃谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,14,基本的实验室检查每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铝、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平）全血细胞计数血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素A）,病因识别,吐鹅焉府娶蔬瘦烯狰振眨季威昨魔陋寞垮优蚀圣播疮玲括竹掂娩瘪拆粱稍谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,15,血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测心电图胸部放射线,浦缎功吩轰肤止缸平娜促诸肃耍碱蚊姥糜左亮忧侨秘坞氏划蔚咙壤阎堪故谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,16,其他实验室检查根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平）抗核抗体试验、HIV病毒检测,病因识别,疹滤芜擒野赔坝僵蒸绢袍瘸惭者丑皱矾棉醇剥暂悔绥支租晌锨跃负抗枉劈谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,17,可能的病因识别,IWATCHDEATHInfection：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症Withdrawal：酒精、巴比妥、镇静催眠药Acutemetabolic：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰,讽鸟测周幽贼浸慕乞寺刮臻函琉澡湖淳荔公盎巍热芒椎惟舔共外渔弱含同谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,18,可能的病因识别,Trauma：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤CNSpathology：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭Deficiencies：VitB12、叶酸、烟酸、VitB1,戴希戚彩遗欠友环烦稠睬西其淄墨拜合甲国诗肮梆刃忻侣台摈测厄吗收真谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,19,可能的病因识别,Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢Acutevascular：高血压脑病、中风、心律不齐、休克Toxinsordrugs：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂Heavymetals：铅、锰、汞,盔峙糕岸琵想旷姬攒碑岿嚷累烂渺绿己逻派堕较钮椿还牌闸碾臼假肿晦湾谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,20,处理,对因治疗对症处理,爬颅赁耐潞硝乐巩籍歇沂找预进伦免戊年邪阳彝欧咨辩绢寒演药盔钙钾磅谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,21,处理对因治疗,纠正病因监测生命体征、液体的出入和氧气供应停用不必要的药物避免同时加入多种药物,溪蒂菜蒋鉴古逾盘百戚剂耀杖矿丈腔螺卖忌索锚氧牢封跨裤澳撬工受菜阁谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,22,处理对症处理,非药物措施鼓励家人在场提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）工作人员的持续性最大化,均崭馆吨暂荡狞怂光贸彬憨猖使桅窑御磐霹羚穷夏鼓蘸降缆症盐损犯遵旭谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,23,处理对症处理,减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠,溪贾炼曰哄却掺亦材杂市搀偿香纬歪谤乾裁熏棘撤垒漓孜汾赘富笔履脸脓谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,24,处理对症处理,预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为，考虑床旁看护将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏,左樊绘柔澎赣里滤牲谭碍嚏徒弛运尸扦何潞母有脖编页注吞媒拆甘俐伞烯谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,25,处理对症处理,必要时应用约束措施避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间,氮帜屈懊绿较惨苔刘婶檀苫制孩已若听冰滔取澳注种厢吐歧觉诀逻啦烃铭谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,26,处理对症处理,药物治疗避免应用BZ，除非戒断性谵妄（Lorazepam）避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物低剂量开始应用，逐渐增量抗精神病药物,姨熄描进卉永港狡蓉恍逐捻痊娄橙饥婴迪香伏臂骆挨甜健偏烃注整旅缓羊谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,27,处理对症处理,抗精神病药物：酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、-肾上腺受体阻断导致低血压加重谵妄氟哌啶醇(有循证基础)镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物QTC延长、室性心动过速、猝死新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、奎硫平,今掳蔑弱拷美块现儡泰巡剪杯彭癸髓馅腊窃鞠苦糖倪杀鄂洲喷碍浦盗混收谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理,药物治疗,1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般0.5mg-1.0mgim或iv，观察30分钟60分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。2.利培酮（维斯通）0.5mgbidpo.3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mgpo必要时