下肢骨关节损伤

下肢骨折与关节损伤,蚌埠医学院第三附属医院谢振宇,髋部解剖一、骨骼：髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆,（一）颈干角婴儿时期约150，成人：正常110140，平均127。1、临床意义：可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传达至较宽的基底部。140髋外翻110髋内翻,2、测量方法：在正位X线片上于关节面上下缘作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。,（二）前倾角下肢在直立位时，股骨头与股骨干不在同一个冠状面上，股骨头居前，股骨颈向前倾斜与冠状面形成一个角度，即前倾角。婴幼儿：2030成人：1215（女男）1、临床意义：为臀中肌提供一个在矢状面上杠杆，使肌肉效能成倍增加，此杠杆臂越长，为保持直立姿式所需的臀中肌越小。但过度前倾，则有碍于髋关节的外旋活动，且易脱位。,2、测量方法：在侧位X线片上，于关节面前后缘作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。,（三）股骨矩股骨干后内侧皮质骨的延伸，位于股骨颈与股骨干连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。,股骨矩临床意义：大大加强了颈干连接部位对应力的承受能力。是直立负重时压缩应力最大的部位。人工股骨头置换时，股骨矩可减少人工假体的松动或下陷的机会和程度。,二、关节囊、韧带与血供应.关节囊由坚韧的结缔组织组成。.韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。,、股骨头的血液供应：（）股骨头园韧带内的小凹动脉。（）股骨干滋养动脉升支。（）旋股内、外侧动脉的分支。旋股内侧动脉,骺外侧动脉干骺端上动脉干骺端下动脉,三、肌肉髋关节周围有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止于股骨或胫腓骨。,第一节髋关节脱位(dislocationofhip),属高能量损伤。分为：后脱位、前脱位、中心脱位（后脱位最常见约占8590）。,一、髋关节后脱位受伤机制：常发生于交通事故，或在屈髋弯腰劳动时，被塌下的重物由后向前砸伤骨盆，使之脱位（多由髂股与坐股韧带之间的薄弱区穿出）。,一）分类：临床上多采用Epstein分类法，（有无合并骨折）型。型：单纯脱位或只有小骨折片。型：合并髋臼后缘有单块大骨折片。型：合并髋臼后缘粉碎骨折，有或无一个主要骨折块。型：合并髋臼缘及壁亦有骨折。型：合并股骨头或股骨颈骨折。,二）临床表现与诊断：、外伤史。、患髋疼痛，不能活动。、患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形。、大粗隆向后上移位，常于臀部触及隆起的股骨头。、髋关节主动活动丧失，被动活动时出现疼痛加重及保护性肌痉挛。、坐骨神经损伤症状。、X线及CT。,三）治疗（一）对型脱位，以急症闭合复位为原则（最好24小时）。1、闭合复位方法（麻醉下）。2、固定：皮牵引或丁字鞋2-3W。3、功能锻炼：2-3W后开始关节活动，4W后扶双拐下地开始活动，3个月后完全负重。,Allis法（垂直牵引复位）,Stimson法,Bigelow法,左髋尤如“”右髋尤如“”复位后用皮牵引保持患肢伸直外展位3周，然后扶拐下床。,（二）第型的治疗：多数人主张早期手术（切开复位内固定），其理由为合并髋臼骨折影响关节的稳定性。,二、髋关节前脱位一）脱位机制：髋关节处于外展外旋位，大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头脱出。,二）分类：,三）临床表现与诊断：、外伤史（暴力大）；、患肢疼痛，髋关节功能丧失，被动活动时，引起疼痛和肌肉痉挛；、呈现外展、外旋和轻度屈曲的典型畸形，较健肢长；、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头；、X线、CT。,四）治疗1方法：Allis法。2固定和功能锻炼。3切开复位。,三、髋关节中心脱位即：髋关节脱位时伴有髋臼骨折（暴力直接作用于大转子所引起）。,一）受伤机制：侧方暴力股骨粗隆区致伤。二）分类：分型。,第型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内；第型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无；第型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）；第型：爆破型骨折，髋臼全部受累。,三）临床表现：（强大暴力）外伤史；后腹膜血肿，出血性休克；3伤处疼痛，功能障碍；4常合并腹部内脏损伤，休克；5X线片及CT。,四）治疗：应首先检查生命体征。1第型：骨牵引46周；2第型：切复内固定。,合并损伤（一）神经损伤、髋关节后脱位常合并坐骨神经损伤，其发生率约10，损伤后，多表现以腓神经为主的体征（多为牵拉伤）即：足下垂，趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等。、髋关节前脱位合并股神经损伤者罕见，表现为不同程度的股四头肌麻痹。,（二）同侧股骨干骨折罕见，主要见于后脱位（多为交通事故或砸伤等）。、特点：漏诊率高约67，其主要原因为髋关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖。、预防漏诊措施：A：注意受伤机制：（对于外力较大而有股骨干骨折的患者应想到髋脱位的可能性，应注意检查）；,B：在股骨干骨折的X线片上，如发现股骨近段的典型移位（向外成角）消失，而代之以向内、向前移位则应考虑。,C、股骨干骨折同时出现坐骨N损伤的体征时也应排除髋后脱位。D、对中13以上的股骨干骨折，应拍含髋关节的X片。、治疗：一般情况下，先处理髋关节脱位为宜。（可用一螺钉或一斯氏针穿粗隆部行牵引）,后遗症（一）股骨头缺血坏死（坏死率约1020）。,（二）创伤性关节炎：主要表现：进行性疼痛、肌痉挛、关节活动受限。X片：关节周缘骨增生，关节腔狭窄、关节面不平整，软骨下骨质硬化和囊变。（三）关节周围钙化：骨化性肌炎。,第二节股骨颈骨折（fractureofthefemoralneck）,解剖概要（见上述）,正常髋关节线片,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,一定义：系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。二特点：.患者的平均年龄在60岁以上，部分人在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎，褥疮等合并症，故死亡率较高。.由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，故不愈合率较高。.由于股骨头供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，故股骨头坏死发生率较高。,三伤因：造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同情况。1老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤如平地滑倒等。2青、壮年患者：较大暴力致伤,错位多明显，血循环损伤也重。3疲劳骨折。,四分类：（一）按骨折线部位分类头下型（易头坏死）经颈型基底型,（二）按X线表现分类：.内收型：Pauwells角50，不稳定。,.外展型：Pauwells角30，稳定。,（三）按骨折移位程度分型（Garden分型）型：不全骨折；型：完全骨折，但无错位；型：完全骨折，部分错位；型：完全骨折：完全移位，股骨颈明显上移并外旋。,Garden分型,五临床表现及诊断：、外伤史；、患髋疼痛，不能站立；、患肢呈内收，外旋4560，短缩畸形，大粗隆上移；、患髋有压痛及叩痛；、X线；、应注意无移位的嵌插型骨折。,六治疗（一）非手术疗法一）适应症：年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者。无明显移位的骨折。外展型或嵌入型等稳定性骨折。二）方法：皮牵引防旋鞋68周，功能锻练，3个月后可扶拐下床。缺点：易发生肺部感染等并发症。,（二）手术治疗：1指征：股骨颈骨折中大部分为移位型，复位内固定是治疗移位型股骨颈骨折的基本原则，除少数极高龄患者或有手术禁忌征者外均适应。）内收型骨折和有移位的骨折；）65岁以上老年人的股骨头下型；）青少年应达解剖复位；）陈旧性骨折不愈合，股骨头缺血坏死。,2方法：）闭合复位内固定：牵引床（外展、内旋）。优点：不切开关节囊；不暴露骨折端；对股骨头血循干扰小。）切开复位内固定：适应症：手法复位失败、青壮年的陈旧骨折、骨折不愈合。方法：带血管蒂骨块植入。）人工关节置换术：(HAhemi-arthroplasty或THRtotalhiparthroplasty)适应证：高龄，改善生活质量。,术后处理一个合格的内固定应能容许患者早期活动，包括在床上坐起及扶拐下地活动一般术后12周即可容许患者扶拐下地如患肢负重时不感到疼痛，则可逐步扶拐练习行走，直至骨愈合，再弃拐。术后随诊：数日内拍X线片证实复位及内固定质量可靠，然后约每23个月复查拍片一次。一般愈合时间约需46个月。骨质愈合仍应继续随诊，每612个月复查一次，直至术后5年，以便早期发现股骨头缺血坏死和塌陷。,可能的合并症：保守治疗：再移位（15）；股骨头坏死（1015）；内固定：再移位、假关节、股骨头坏死（在移位骨折情况下3035）；人工假体：感染、脱位；一般合并症：手术近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞随年龄增长而上升。预后：超过一半的病人达不到原来的活动能力和自理。,第三节股骨转子间骨折(intertrochantericfractureoffemur),一解剖概要：股骨端上外侧为大转子，下内侧为小转子，该处骨折系指由股骨颈基底到转子水平以上部位的骨折。,二病因和分类：老年病人主要是大腿的摔伤，年轻病人主要是强大暴力作用的结果（高处跌落，交通伤）。分类：（一）按骨折线的走行方向稳定型骨折线顺粗隆间线；不稳定型骨折线逆粗隆间线。,（二）Evans分类（）型：无移位的两片段骨折，稳定；型：移位，小转子小片段，但内侧皮质（股骨矩）完整，复位后稳定；型：移位，后内侧粉碎区，不稳定；型：合并大转子骨折的碎片骨折，复位后没有内侧支撑；型：反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。,三临床表现与诊断：与股骨颈骨折基本相同，在拍X光片前往往不易签别，但仔细分析可发现一些特点：年龄：平均年龄较股骨颈患者为高，而青、壮年患者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见。局部体征：由于骨折在关节外，因而局部肿胀及压痛较明显，有皮下瘀斑；另外伤肢的典型外旋。最后肯定诊断需靠线检查。,四治疗：.目的：主要有二，一为降低死亡率，一为减少髋内翻的发生率。国外报道死亡率高达约10%20%。常见死亡原因为支气管肺炎、心衰、脑血管意外、肺梗塞等；国内经验，死亡率国外。,2.方法：1）牵引治疗：国外已少用（68周），牵引时注意并发症防治等（应注意患肢外展位，其与躯干轴线及骨盆的关系）。2）手术治疗：,A钉板内固定：（现已少用）,BDHS固定：早在50年代，Richards即开始设计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。,此固定特点：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；套筒内滑行机制可避免穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨；保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。适应征：粗隆间骨折最为适用；股骨颈骨折（头下型不适用）,骨折畸形愈合或其他疾患引起的畸形截骨术中应用（但人工关节成功后，截骨术应用减少）；髋关节融合。,C髓内固定：,可能的合并症：.手术后感染；.在内固定情况下，头颈骨折片段的内植物断裂，股骨干的钢板断裂，骨折的过度外翻，内植物断裂，假关节；.在使用内假体时，植入时骨干破裂、脱位。,第四节股骨干骨折(fractureoftheshaftofthefemur),一解剖概要：,二病因和分类：一般由直接暴力引起（交通和工作事故），间接暴力也可造成。如：高处坠落，机器绞伤等。,分类：1.AO分类原则A简单骨折，螺旋B楔形骨折C复杂骨折,具体来讲：A简单骨折，螺旋A1简单骨折，螺旋A2简单骨折，斜形（30）A3简单骨折，横断（30）,B楔形骨折B1楔形骨折，螺旋骨折B2楔形骨折，弯曲楔形B3楔形骨折，粉碎楔形,C复杂骨折C1复杂骨折，螺旋C2复杂骨折，多段C3复杂骨折，无规律,2.按骨折部位分类：上1/3，中1/3，下1/3骨折，各部位由于所附着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。移位情况如下：肌肉牵拉、肢体所处位置、作用力方向、大小等。,上1/3骨折时近段：前、外、外旋。远段：内、后、近端（股四头肌等）。,中1/3骨折时向外成角。,下1/3骨折近段：前、上。远段：向后移位。,三临床表现与诊断：.外伤史；.局部疼痛；.局部畸形，关节功能受限；4.压痛，反常活动，骨擦，骨擦感；.X线片；.注意有无休克和神经、血管损伤情况（下1/3骨折）。,常见合并损伤：.多处创伤病人股骨干骨折是常见的。.合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。.常见膝部骨和韧带损伤。.神经、血管损伤。,四治疗：（一）非手术治疗对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可牵引（配合夹板）。成人骨牵引，3岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引。应及时测量肢体长度和床旁拍片。牵引时间：810周，拍X光片证实骨折愈合。,（二）手术治疗：1手术指证：（1）非手术疗法失败；（2）同一肢体或其他部位有多处骨折；（3）合并神经，血管损伤；（4）老年人不宜长期卧床者；（5）陈旧骨折不愈合；（6）开放骨折（污染较轻）。,2手术方法：（1）切开复位，加压钢板螺钉内固定，但有应力遮挡，影响骨折愈合质量；（2）切开复位，髓内钉或交锁髓内钉固定术（闭合穿钉适用于一度或二度开放骨折），与钢板内固定相比，髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早期负重；（3）严重多发骨折患者，可使用外固定架。,3手术时机：力求在创伤后6个小时内手术。,第五节髌骨骨折(fractureofthepatella),一解剖概要：人体最大的籽骨。,Anatomy,二病因与分类：,1.直接暴力：粉碎性骨折。2.间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱骨折。,髌骨骨折分类,三临床表现及诊断：1膝关节积血，明显肿胀、疼痛；2膝关节活动困难，不能自动伸直；3X线片。四治疗：一）目的1恢复关节面的平整；2修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊；3防止外伤性关节炎、滑囊炎；4恢复膝关节的功能。,1.无移位骨折：石膏固定膝关节伸直位6-8W。,2.上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱。,二）方法,3.中段横断骨折：可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。,4.可记忆钛镍合金髌骨爪内固定。5.完全粉碎并移位：做髌骨切除术。6.髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术。7.钢丝捆扎固定。属关节内骨折，如移位超过0.5cm需手术治疗。,第六节膝关节韧带损伤,一解剖概要：内侧副韧带最为重要。二损伤机制及病理变化：1内侧副韧带损伤膝外翻暴力。2外侧副韧带损伤膝内翻暴力。3前交叉韧带损伤膝伸直内翻和膝屈曲外翻。4后交叉韧带损伤分扭伤、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。三联伤：前交叉韧带+内侧副韧带+内侧半月板损伤。,三临床表现：外伤史，青少年，男多于女，膝关节肿胀、压痛、强迫体位，压痛点。1侧方应力试验2抽屉试验3轴移试验四影像学检查和关节镜检查：1X线：轻度扭伤，4mm内为部分断裂，4-12mm为完全断裂。2MRI：显示韧带损伤情况。3关节镜检查：直视下检查关节内损伤情况。,五治疗：,1内侧副韧带损伤：石膏托4-6W。2外侧副韧带损伤：断裂时立即修补。3前交叉韧带损伤：2W内手术缝合。4后交叉韧带损伤：关节镜下早期修复。,第七节膝关节半月板损伤,一解剖概要：月牙状纤维软骨。功能：1保持膝关节的稳定性；2富于弹性，承受重力，吸收震荡；3散布滑液，润滑关节；4协同膝关节的伸屈与旋转活动。,二发病机制与病理：,主要是研磨力量：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转。类型：1纵裂或桶柄样撕裂；2中1/3撕裂或体部撕裂；3前角撕裂；4前1/3撕裂；5后1/3撕裂；6分层撕裂或水平撕裂。,三临床表现：,1部分急性患者有外伤史，慢性多无外伤史；2多见于运动员和体力劳动者，男多于女；3急性期膝关节疼痛，伸不直，肿胀，有时有关节积血；4慢性期关节疼痛、弹响、关节交锁；5关节间隙压痛、弹跳、膝屈曲挛缩、肌肉萎缩；6a过伸试验b过屈试验c半月板旋转试验d研磨试验e蹲走试验阳性。没有一个是确诊试验。,四影像学检查和关节镜检查：X线：关节空气造影碘溶液造影空气-碘溶液对比造影MRI：了解半月板、韧带、软骨及关节腔内情况。关节镜：既可以检查，也可以手术治疗。,五治疗：1急性损伤：长腿石膏托固定4W。2手术：a半月板部分切除术b半月板缝合术c半月板切除术d半月板移植术,第八节胫骨平台骨折,一解剖概要：内外侧平台，内侧低于外侧，中间髁间嵴，有交叉韧带附着，内外有侧副韧带附着。骨折时常累及附着结构。二病因与分类：可有间接暴力和直接暴力引起。可以分为以下几类：,1单纯胫骨外髁劈裂骨折；2外髁劈裂合并平台塌陷骨折；3单纯平台塌陷骨折；4内侧平台骨折：单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折；5胫骨内、外髁骨折；6胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。,三治疗：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节的稳定性。1单纯劈裂骨折无明显移位：石膏托固定46W；切开复位，松质骨钉或支撑钢板固定。2伴有平台塌陷的劈裂骨折：复位、植骨、固定。3胫骨髁中央的塌陷骨折：1cm或膝关节不稳，切开复位、植骨、固定。,4无移位的胫骨内侧平台骨折：石膏固定46W；伴塌陷或交叉韧带损伤者，切开复位、植骨、固定。5对于第5型骨折：切开复位内固定。6第6型骨折：切开复位，髁板或T型板固定。胫骨平台为松质骨，位于关节内，难以恢复其平整，加之软骨的再生能力极低，常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。,第九节胫腓骨骨干骨折(fractureofthetibiaandfibula),一解剖概要：横切面三棱形，在中下1/3交界处变成四边形，该处为骨折好发部位。上下端关节面平行，胫腓关节为微动关节，腓骨承重1/6。胫骨上1/3骨折致胫后动脉损伤；胫骨的营养血管从上中1/3进入。胫、腓骨骨折特点：（一）常为开放性，易合并感染；（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不愈合；（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。,二病因及分类：,约占四肢骨折10-15%。直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折。间接暴力：骨折线为长斜或螺旋。,分三种类型：1胫腓骨干双骨折；2单纯胫骨骨折；3单纯腓骨骨折。,三临床表现与诊断：,1局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著。2X线检查可确定骨折的类型和移位情况。,血管神经损伤：胫骨上1/3骨折易出现。骨筋膜室综合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）：出现5P改变。,应当注意,5P征：Painless（痛无痛）pallor（苍白）paresthesia（感觉异常）paralysis（肌肉瘫痪）Pulselessness（无脉）,四治疗：,1.手法复位和外固定：适用于闭合性骨折。2.骨牵引：3.切开复位内固定：手法复位失败者；严重粉碎形骨折或双骨折；污染不重，受伤时间短的开放性骨折。,目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面平行关系及小腿的长度、对线和负重功能。,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,切开复位内固定,第十节踝部骨折(fractureoftheankle),一解剖概要：,踝部损伤的特点：,以踝部韧带损伤为最多；较大的暴力可引起骨折；易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长；易发生畸形和关节僵硬。,二病因和分类：,多为间接暴力根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。,分型（Davis+Lange-Hanson）：1.型内翻内收型（旋后内收型）：胫腓下韧带以下的外踝骨折或内踝自下而上的斜形骨折。,2.型1）外翻外展型（旋前外展）：内踝撕脱骨折或外踝自下而上的斜形骨折，合并后踝骨折，多在胫腓下韧带平面。2）内翻外旋型（旋后外旋）：外踝粉碎性骨折和后踝骨折，胫腓下韧带完整，再致内踝撕脱骨折。均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，无脱位。,3.型外翻外旋型（旋前外旋）：内踝撕脱骨折下胫腓韧带断裂下胫腓分离下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折高位腓骨骨折。,三临床表现与诊断：,肿胀、畸形压痛、功能障碍X光片：分析损伤类型和机制，指导治疗。,四治疗：,属关节内骨折，复位要准确，固定要牢固，行早期功能锻炼。,非手术治疗：,无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位。有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同方法；基本原则：与暴力相反方向进行复位。,三踝骨折的复位：,先手法复位内外踝，然后再使后踝复位；骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征。,切开复位内固定：,1手法复位失败者；2踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离；3踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。,内踝骨折,外踝骨折,第十一节踝部扭伤,一解剖概要：1内侧副韧带或三角韧带：舟胫韧带、距胫韧带、跟胫韧带和距胫后韧带，最坚强。2外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，最薄弱。3下胫腓韧带或胫腓横韧带：位于胫腓骨的前方和后方。,二病因：跖屈位内翻或外翻。,三临床表