脓毒症--回归平衡完整版本

脓毒症的诊断与治疗-回归平衡,南方医科大学珠江医院曾其毅,脓毒症发病本质,内环境平衡与脓毒症,流行病学特点,主要内容,脓毒症概述,脓毒症流行病学特点,病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,美国统计:每年计有约750,000例脓毒症（每1000人有3例）;死亡率为28.6%。占1995年的全部死亡率的9.3%；每例治疗费用为21000，年治疗费为167亿美元。每年估计200,000人死于脓毒症欧洲:每年估计150,000死于脓毒症,SIRS的诊断标准（符合2个或2个以上条件）:1、呼吸加快：20次/分、心率加快：90次/分或PaCO238或T12109/L或10%不成熟细胞新标准：3，4条必须占一条。,SIRS（全身炎症反应综合征）,ACCPSCCM联席会议,时间：1991年（1992年公布）专题：SIRS，Sepsis，MODS定义：SIRS：机体对炎性损伤的反应Sepsis：SIRS+感染SevereSepsis：Sepsis+MODSSepticShock：Sepsis+顽固性低灌注MODS,脓毒症概述,脓毒症Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压,严重脓毒症和脓毒性休克,非特异性损伤引起的临床反应,满足2条标准:T380Cor90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or10%杆状核,SIRS及可疑或明确的感染,.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,SevereSepsis,SepticShock,现代医学证实：危重病的主要病理生理是内环境和免疫失衡导致自身免疫损伤！!,脓毒症发病机制,脓毒症本质之一：宿主自身免疫损伤,细胞因子风暴炎症介质瀑布呼吸爆发级联反应肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道中心说凝血系统和炎症系统交互作用,脓毒症本质之二：微循环障碍,脓毒症本质之三：线粒体功能障碍,脓毒症三本质,宿主自身免疫损伤微循环障碍组织细胞损伤(线粒体功能障),人体内稳态与内环境平衡,内环境平衡；免疫平衡病原微生物机体免疫晶体环境电生理稳态胶体环境白蛋白水稳态酸碱环境生化稳态生物代谢内分泌平衡激素水平,人体内稳态与内环境平衡,宿主自身免疫损伤:免疫平衡病原微生物机体免疫早期:SIRS-HyperimmunolstateSepsis-Hyperimmunolstate中期:SevereSepsisMixedimmunolsisorder晚期:Severesepsis终末期:Severe-Hypo-immunolstateImmunolParalyse,Balancebetweenpro-andanti-inflammatorymediatorspro-inflammatoryanti-inflammatoryTNF-,IL-1,IFN-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CTGF-,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOIL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIFantioxidants,IFN-a,A,病理生理:促炎因子和抗炎因子的平衡,参与sepsis的炎症介质,细胞因子风暴和炎症介质瀑布,Balancebetweenpro-andanti-inflammatorymediatorspro-inflammatoryanti-inflammatoryTNF-,IL-1,IFN-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CTGF-,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOIL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIFantioxidants,IFN-a,病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡,Balancebetweenpro-andanti-inflammatorymediatorspro-inflammatoryanti-inflammatoryTNF-,IL-1,IFN-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CTGF-,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOIL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIFantioxidants,IFN-a,病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡,免疫失衡,糖皮质激素在脓毒症中使用,1、糖皮质激素是体内一种广泛抗炎激素，能够抑制细胞内NF-kB上调，阻碍促炎症因子TNF-a,IL-1的释放。还能抑制诱导型NO合酶，减少血小板活化因子扥其他炎症因子释放。2、大剂量糖皮质激素对脓毒症预后无益。,低剂量是否对脓毒症患者有益存在争议（使用时机影响结果？）,1、持续使用天低剂量糖皮质激素能有效降低脓毒症休克患者死亡率（确诊6小时内用）AnnaneD,SebilleV,CharpentierC，etal.:Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA288:862Y871,2002.2、持续氢化可的松并不能提高脓毒症休克的生存率。（确诊72小时内使用）SprungCL,AnnaneD,KehD,etal.Hydrocortisonetherapyforpatientswithsepticshock.NEnglJMed358:111Y124,2008.,非甾体类抗炎药物在脓毒症的运用（有待验证）,1、在脓毒症患者，布洛芬可以减少发热，心动过速，氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫综合征的发展，不能提高患者存活率。GordonR.Bernard,M.D.,ArthurP.Wheeler,M.D.,JamesA.Russell,M.D.,etal.TheEffectsofIbuprofenonthePhysiologyandSurvivalofPatientswithSepsisNEnglJMed1997;336:912-9182、静脉注射氯诺昔康对严重脓毒症患者的血流动力学及生化指标，细胞因子水平，或患者的治疗效果与对照组相比没有影响。MemisD,KaramanliogluB,TuranA,KoyuncuO,PamukcuZ:Effectsoflornoxicamonthephysiologyofseveresepsis.CritCare8:R474YR482,200,电解质平衡,细胞内、外液的主要电解质成分：,钠的生理功能：,1.维持酸碱平衡。调节体内水分与渗透压。3.钠对ATP的生产和利用、肌肉运动、心血管功能、能量代谢都有关系，此外，糖代谢、氧的利用也需有钠的参与。4.维持血压正常。5.增强神经肌肉兴奋性。,镁离子功能,镁的生理功能主要有3个方面：（1）构成骨的结构成分；（2）影响神经肌肉的兴奋性；（3）是许多酶系统特别是ATP酶的重要辅助因子，主要起激活作用。生化代谢的重要物质，器官功能的物质基础和调节机制！,钾的生理功能,1，参与细胞内糖和蛋白质的代谢2，维持细胞内的渗透压合调节酸碱平衡3，参与静电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位4，维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低5，维持正常心肌收缩运动的协调全身所有器官功能作用的重要物质基础，参与全身所有器官作用！,钙离子的功能,1、钙离子是凝血因子，参与凝血过程；2、参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程；3、参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌；4、是骨骼构成的重要物质全身电生理活动的重要物质,胶体平衡,白蛋白是血浆中含量最多、分子最小、溶解度大、功能较多的一种蛋白质，脓毒症患者可合并低白蛋白，其可能原因是白蛋白从血管分布到血管外间隙增多，以及肝脏合成减少和分解加快所致。液体分布的重要决定因素酸碱平衡调节和缓冲物质,胶体平衡,血浆白蛋白的作用：1.增加血容量和维持血浆胶体渗透压维持酸硷平衡。2.运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。3.营养供给:组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。,白蛋白在脓毒症中作用,1、在严重脓毒症患者，液体复苏效果白蛋白与单纯晶体液相比，并没有提高第28天和90天存活率。CaironiP,TognoniG,MassonS,etal.AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShock.NEnglJMed.2014Mar18.2、研究发现除了容量增加作用，白蛋白还作为体内生物活性分子的运输载体以及作为药物结合剂，抗血小板聚集以及拮抗氧化应激生理作用。但在脓毒症的相关研究欠缺。,酸碱平衡调节,酸碱平衡紊乱定义：在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。,2020/5/4,34,血液缓冲:化学缓冲系统（缓冲酸缓冲碱）,H2CO3(1),pH,Hb-,HHb,HbO2-,HHbO2,碳酸氢盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白,酸碱调节,血液酸碱缓冲系统,血红蛋白缓冲系统（HemoglobinHb）,血红蛋白（HemoglobinHb）缓冲系统是红细胞中的重要缓冲对，其对碳酸发挥巨大的缓冲作用。血红蛋白缓冲系统对H2CO3的缓冲作用与O2及CO2的运输密切有关,1、组织细胞代谢产生的C02弥散入红细胞，在碳酸酐酶催化下生成H2CO3；于是红细胞内酸性增强；KHbHHb对中之KHb中和了H2CO3,产生KHCO3和HHb；,血红蛋白缓冲系统（HemoglobinHb）,2、HHb在肺部氧合后酸性增高，此酸性被KHCO3所缓冲：于是产生了KHbO2和H2CO3；3、一方面KHbO2循环到组织放O2后复又生成KHb可参与再一次运输CO2的作用，另一方面由于肺泡中PCO2较低，H2CO3被碳酸酐酶催化释出CO2经呼吸排出在CO2运输的整个过程中因Hb缓冲系统的缓冲作用可保持血液pH不变。,2020/5/4,38,肺缓冲,酸碱调节,通过剌激呼吸中枢调节,2020/5/4,39,肾调节,排酸保碱,途径,HCO3的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌,酸碱调节,反映酸碱平衡状况的常用指标,1、pH值,2、动脉血CO2分压（PaCO2）,3、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,4、缓冲碱,5、碱剩余,6、阴离子间隙,内分泌平衡调节,1、PITUITARY-ADRENALAXISINSEPSIS（垂体-肾上腺轴功能失调）：肾上腺皮质在一般情况下，HPA轴活化的幅度与应激的程度成正比。适应性增加皮质醇水平对免疫调节、保持血管反应性维持重要器官灌注具有作用。随着脓毒症的进展可以造成HPA钝化，导致肾上腺皮质功能不全。,血糖调节紊乱：在感染及危重病高血糖的发生常见。脓毒症时患者血糖水平升高原因有：1、高代谢状态：肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖异生增加。2、拮抗胰岛素的激素水平升高（儿茶酚胺类、皮质醇激素、生长激素等等）3、炎症因子风暴影响胰岛素受体及受体后信号传导机制,脓毒症血糖控制,1、研究发现：高血糖会损害机体对抗感染的能力，从而降低了吞噬细胞趋化和吞噬作用，促进细胞内活性氧生成，促炎细胞因子IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF-a）增加，抑制内皮细胞NO生成。高血糖是影响脓毒症患者预后的独立因素。2、脓毒症拯救运动指南建议，脓毒症患者血糖控制目标为150毫克/分升。,治疗-回归平衡,复苏、控制感染、处理发热晶体平衡调节胶体平衡调节酸碱平衡调节内分泌平衡调节免疫平衡调节其他,血液净化技术在脓毒症内环境平衡中的作用,血液净化治疗技术具有以下作用：(continuousBloodpurificationtechnology,CBP)(1)稳定的血流动力学；(2)持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；(3)能够不断清除血液循环中存在的毒素和中分子物质。(4)按需要提供营养补充及药物治疗血液净化可以重症患者提供良好内稳态的平衡。,血液净化技术包括：血液灌流，血浆置换，血液滤过血液灌流。,血液净化技术CriticalCareMedicine的一项meta-analysis表明血液净化脓毒症患者死亡