2016年IDSA指南解读

2016年IDSA成人肺炎指南解读,目录,概述诊断诊断-微生物学诊断-生物标记物和临床肺感染评分治疗VAP经验性治疗HAP经验性治疗特定病原体的治疗,概述,2016版指南与2005版的主要不同包括：采用建议分级评估、开发、评价的分级；系统(GRADE)评估所有可行证据；在新版指南中，“医院获得性肺炎（HAP）”是指与机械通气无关的肺炎。因此，HAP和呼吸机相关性肺炎（VAP）属于两种不同的类别；不再使用医疗保健相关性肺炎（HCAP）的概念；推荐每所医院制定抗菌谱以指导医疗专业人士优化抗生素选择。,目录,概述诊断诊断-微生物学诊断-生物标记物和临床肺感染评分治疗VAP经验性治疗HAP经验性治疗特定病原体的治疗,诊断,微生物学建议使用非侵袭性样本的半定量培养结果诊断VAP，而非侵袭性样本的定量培养和非侵袭样本的定量培养（弱推荐，低级别证据）对于疑诊VAP患者的侵袭性定量培养结果在诊断阈值以下时，我们建议应撤销抗生素治疗，而非继续治疗（弱推荐，极低质量证据）,诊断,生物标记物和临床肺感染评分对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而不是使用PCT联合临床标准来决定是否开始抗菌药治疗（强推荐，中等质量证据）对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而非使用支气管肺泡灌洗液（BALF）sTREM-1联合临床标准，来决定是否开始抗菌药治疗（强推荐，中等质量证据）对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而非使用CRP联合临床标准，来决定是否起始抗菌药治疗（弱推荐，低质量证据）对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而非使用CPIS联合临床标准，来决定是否开始抗菌药治疗（弱推荐，低质量证据）,HAP/VAP感染MDR的高危因素,目录,概述诊断诊断-微生物学诊断-生物标记物和临床肺感染评分治疗VAP经验性治疗HAP经验性治疗特定病原体的治疗,VAP经验性治疗,对疑诊VAP的患者，推荐所有经验性治疗方案中覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌（强推荐，低级别证据）。建议仅在有以下情况的患者中，对疑诊VAP的经验性治疗可包括抗MRSA药物：有抗菌药耐药高危因素，患者治疗病区10-20%金葡菌对甲氧西林耐药，以及患者所在病区MRSA流行病学未知（弱推荐，极低质量证据）。对于无抗菌药物耐药危险因素的疑诊VAP患者，所在ICU分离的金葡菌对甲氧西林耐药10-20%时，建议包含有抗MSSA活性的药物（弱推荐，低级别证据）。,VAP经验性治疗,如果有需经验性治疗覆盖MRSA的指征，推荐万古霉素或利奈唑胺（强推荐，中等质量证据）。当经验性治疗有覆盖MSSA（非MRSA）的指征时，推荐治疗方案包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，极低质量证据）。苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林已证实是治疗MSSA的首选药物，但如果上述药物之一可用时，这些药物并非是经验性治疗所必须的。,VAP经验性治疗,建议仅在有以下情况的患者中，处方2种不同类型的抗铜绿假单胞抗菌药物来经验性治疗疑似VAP的患者：感染耐药菌危险因素，患者所在病区10%革兰氏阴性菌对单药治疗耐药，以及患者所在ICU无当地抗菌药物敏感率数据（弱推荐，低质量证据）。对无耐药菌危险因素的疑诊VAP患者，所在ICU革兰氏阴性菌对考虑使用的单药耐药率10%时，建议使用一种有抗铜绿假单胞菌活性的药物经验性治疗（弱推荐，低质量证据）对疑诊VAP的患者，如果有其他抗革兰氏阴性菌的药物可用时，建议应避免使用氨基糖苷类或粘菌素（弱推荐，低质量证据）。,VAP经验性治疗药物选择,HAP经验性治疗,对于经验性HAP治疗，我们推荐处方有抗金黄色葡萄球菌活性的抗菌药物（强推荐，极低质量证据）。对HAP患者的经验性治疗，当有MRSA感染危险因素，如90天内使用过静脉抗菌药物，所在病区甲氧西林耐药金葡菌20%，或MRSA流行病学未知，或死亡高风险时，建议处方一种有抗MRSA活性的抗菌药物（弱推荐，极低质量证据。）（死亡风险因素包括因HAP和脓毒症休克需呼吸机支持）。对于需要经验性覆盖MRSA的HAP患者，推荐使用万古霉素或利奈唑胺而非其他抗菌药物（强推荐，低质量证据）。对于无MRSA感染危险因素和死亡高风险的HAP患者经验性治疗，建议处方一种有抗MSSA活性的抗菌药物。（弱推荐，极低质量证据）。,HAP经验性治疗,对于经验性治疗的HAP患者，建议处方有抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌活性的抗菌药物（强推荐，极低质量证据）。经验性治疗的HAP患者，患者铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染风险增加（如90天内使用过静脉抗菌药物）或死亡风险增加时，建议处方2种不同类型的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物（弱推荐，极低质量证据）。（死亡危险因素包括因HAP和脓毒症休克需机械通气）。其他所有经验性治疗的HAP患者可处方一种具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物。经验性治疗的HAP患者，不推荐氨基糖苷类单独作为抗铜绿假单胞菌药物（强推荐，极低质量证据）。,HAP经验性治疗药物选择,HAP/VAP特定病原体的治疗,1.铜绿假单胞菌感染引起的HAP/VAP应使用何种抗菌药物治疗？感染铜绿假单胞菌引起的HAP/VAP，推荐基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物来进行特异性（非经验性）治疗（强推荐，低质量证据）。感染铜绿假单胞菌的HAP/VAP患者，反对使用氨基糖苷类单药治疗（强推荐，极低质量证据）。2.铜绿假单胞菌感染引起的HAP/VAP应使用单药还是联合治疗？感染铜绿假单胞菌的HAP/VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，我们推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗（强推荐，低质量证据）。感染铜绿假单胞菌HAP/VAP的患者，在抗菌药物敏感性实验结果已知的情况下，仍处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗（弱推荐，极低质量证据）。感染铜绿假单胞菌的HAP/VAP患者，反对使用氨基糖苷类单药治疗（强推荐，极低质量证据）。,HAP/VAP特定病原体的治疗,由不动杆菌引起的HAP/VAP应使用何种抗菌药物治疗？不动杆菌感染引起的HAP/VAP，如果菌株对这些药物敏感，建议使用碳青霉烯类或氨苄西林/舒巴坦（弱推荐，低质量证据）。仅对多粘菌素（粘菌素或多粘菌素B）敏感的不动杆菌感染引起的HAP/VAP，推荐静脉多粘菌素（粘菌素或多粘菌素B）（强推荐，低质量证据），并且，建议辅助吸入粘菌素（弱推荐，低质量证据）。感染不动杆菌属引起的HAP/VAP，若仅对多粘菌素类敏感，不建议辅助使用利福平。（弱推荐，中等质量证据）。感染不动杆菌属引起的HAP/VAP，建议反对使用替加环素。（强推荐，低质量证据）,HAP/VAP特定病原体的治疗,1.产ESBL革兰氏阴性杆菌引起的HAP/VAP应使用何种抗菌药物治疗？感染产ESBL革兰氏阴性菌引起的HAP/VAP患者，我们推荐基于药敏结果和患者个体因素选择抗菌药物进行针对性（非经验性）治疗（强推荐，极低质量证据）。2.由碳青霉烯类耐药病原菌引起的HAP/VAP，应选用何种抗菌药物治疗？由仅对多粘菌素敏感的碳青霉烯类耐药病