心肺复苏定位抢救肖乾

心跳呼吸骤停的定位抢救,急诊科：肖乾,心脏骤停的概念,发病机制及分型,定位抢救的分工,心肺复苏相关知识,主要内容,定位抢救的意义,一、相关概念,心搏骤停（cardiac arrest） 是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血缺氧.猝死（sudden death） 是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的心跳呼吸停止，在发病后6小时内死亡。,一、相关概念,心肺复苏术（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR） 临床上以心脏按压和人工呼吸方法抢救患者生命的一系列急救措施称为心肺复苏术.心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR) 是对心搏骤停所致的全身血循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。,二、心跳骤停的原因,1心脏病：并发严重心律失常AMI、心肌炎2意外事件：电击伤、严重创伤、溺水.3麻醉、手术意外4电解质的紊乱：高血钾症、低血钾症、严重酸中毒5药物中毒：如洋地黄、奎尼丁,三、心脏骤停的类型,ventricular standstill 呈一直线，或偶见P波,Pulseless electrical activity，PEAElectro-mechanical dissociation，EMD慢/小/宽大畸形的心室自主心律，无心搏出量,心室静止 心脏停搏,无脉心电活动电-机械分离,ventricular fibrillation, VF QRS消失，代之颤动波,VF心室颤动,心室颤动：简称室颤，常见；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。,心脏停搏：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。,心电机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群.,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,争分夺秒,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,怎样判断,1.判断病人意识有无。2.大动脉搏动有无搏动。3.观察有无呼吸。如果以上均没有应判断为心跳骤停，应立即将其取平卧位,患者行CPR（心肺复苏术）既生命基础支持术,心肺复苏,基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）,心肺复苏,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（CAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤,心肺复苏BLS（识别）,识别判断： 医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。 重呼轻拍启动急救系统 (EMS)、找到AED ： 呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤 员情况、正在进行的急救措施。,心肺复苏BLS（CAB）,脉搏检查： 1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。,心肺复苏BLS（CAB）,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位（在开放气道情况下，沿下颌骨向下滑行至喉结处），男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏BLS(CAB),一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。,心肺复苏BLS(CAB),胸部按压：部位： 双乳头与前正中线交界处定位：左手食指在两乳头间划线，右手食指选择连线与胸骨正中线交叉点，左手掌跟置于交叉点，再将右手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),正确,错误,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),频率：至少100次/分按压幅度：胸骨下陷至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,心肺复苏BLS(CAB),高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS(CAB),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌角、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸 ： 口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,心肺复苏BLS(CAB),简易呼吸器使用体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊。1.5L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,心肺复苏BLS(CAB),手法,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,2015心肺复苏指南展望,CPR的优先顺序先除颤还是先CPR?机械CPR装置低温治疗复苏后管理,1、先除颤还是先CPR?,近年来有学者提出通过分析室颤波形来确定除颤的时机，这种技术被称为振幅谱面积(AMSA)技术，是通过计算自动体外除颤仪(AEDs)上记录的除颤前几秒钟的室颤波的加权频谱值总和来预测除颤成功的可能性。AMSA值越大，除颤成功的可能性也越高。研究表明这种技术能实时监测室颤波形，提示最佳除颤时机，减少无效或有害的电除颤次数，保护心肌，且不受胸部按压影响，使用时无需中断按压。若将该技术与AEDs或除颤仪整合，可能使我们摆脱CPR和除颤的优先顺序的困扰。,2、机械CPR装置,机械CPR装置可以保证始终如一的按压深度、频率，以及按压后胸壁的回弹，并有可能减少复苏过程中无按压的时间。病例研究发现使用环胸束带按压装置(IDB)可能改善患者的血流动力学，增加ROSC，甚至可使出院生存率增加235还有利于节省人力，将急救人员从按压中解放出来实施其他急救措施。机械CPR装置有可能成为胸部按压技术发展的趋势。,3、低温治疗,虽然对于低温治疗的最佳温度和维持低温最佳时间长度还有待进一步研究，但目前的动物实验和临床证据均提示与复苏后开始低温治疗相比，在复苏期间即开始低温治疗可以提高生存率和改善神经系统预后。鼻部降温方式可能更好地降低大脑温度其有利于复苏后神经系统功能的恢复，有望在2015年指南中获得推荐。,4、复苏后管理,有研究者发现对于复苏后意识未恢复的ST段抬高的心肌梗死患者，联合使用PCI和低温治疗的患者比单用PCI治疗的患者有更高的存活率和神经系统评分Batista等还证实联合使用PCI和低温治疗与单用低温治疗相比，并不增加心律失常、感染、凝血功能障碍，或低血压的发生率，PCI治疗不会影响诱导低温的速度。因此认为两者联用是安全、可行的，不会增加心脏和神经系统的风险。,复苏药物,心三联新三联目前用药心内注射 静脉给药 气管插管内给药,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。遵医嘱肾上腺素1mg,每35分钟重复一次。,血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。,血管加压素,大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。,胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,胺碘酮,胺碘酮临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：（1）快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。（2）用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。（3）对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。（4）用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,胺碘酮,使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300 mg溶于2030 ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后再追加150 mg，然后按1 mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5 mg/min，每日最大剂量不超过2 g。 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,其他药物,多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。 剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,其他药物,其他改善心功能药物自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。,碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,碳酸氢钠,1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,碳酸氢钠,适应症：1，有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2；2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3，伴有严重的高钾血症。,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；2，在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；3，抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。,CASE,患者，男性， 50 岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重， 到达急诊科后患者出现抽搐伴意识丧失，面色青紫、口唇发绀，生命体征均测不出。,抢救理念,先做什么？后做什么？ 忙乱？有序？有效？,抢救病人时对护士的要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,抢救病人时对护士的要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,抢救病人时对护士的要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,现状,由于年轻护士多，在各种急危重症患者抢救中，参加抢救护理人员定位和职责无明确规定，出现人多而乱，指挥不统一，气氛紧张，头脑不清晰，不知道自己该站什么位置？先干什么？该做什么？增加护理人员来回走动，交叉重复操作，既消耗护士体力，又出现操作时相互影响而等待或发生冲撞的现象，不利于抢救措施的及时落实。,初级生命支持（BLS）,CPR 、AED,分钟内建立,高级生命支持(ALS）,氧疗 呼吸支持 循环支 持 药物支持 止血包扎固定,8分钟内建立,抢救的配合？,组织高效抢救？,护士的站位?,？,定位抢救,1、定位（Positioning）：是由著名的美国营销专家艾尔列斯（AlRies）与杰克特罗（Jack Trout）于70年代早期提出来的，他们将其定义为：是对产品在未来的潜在顾客的脑海里确定一个合理的位置。,2、定位抢救的特点：人员：经过专业的抢救培训过程：具备相应能力的人固定在相应位置，明确分工，统一、有序、协调开展抢救工作。强调团队协作。,抢救护理配合,一、抢救时人力资源的管理 3人分工法 2人分工法 1人分工法,定位人员的资质要求及分工三人抢救法,主管护士/高年资护士/护士长(N3-N4级护士)主要负责循环系统快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查负责抢救现场的全程指挥密切观察病情变化,甲职责,丙护士,定位人员的资质要求及分工三人抢救法,中年资护士（N2-N3级护士）主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅协助医生气管插管，必要时气管插管接呼吸机密切观察病情变化,乙职责,丙护士,定位人员的资质要求及分工三人抢救法,低年资护士（N0-N1级护士）上心电监护,协助医生心脏按压，必要时协助电除颤抢救临时记录及连络工作,丙职责,丙护士,定位人员的资质要求及分工两人抢救法,主管护士/高年资护士/护士长(N3-N4级护士)主要负责循环系统,快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查负责抢救现场的全程指挥密切观察病情变化护理文件书写,甲职责,乙护士,定位人员的资质要求及分工两人抢救法,中年资护士 （N2-N3级护士）胸外心脏按压上心电监护上心电监护主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅协助医生气管插管，必要时气管插管接呼吸机密切观察病情变化,乙职责,乙护士,一人抢救法,立即施行单人心肺复苏术，同时呼叫求助，切忌离开现场！要求；沉着、冷静、灵活应变、先处理致命性因素，待其它人员到达后再分工配合。,实施定位抢救的意义,1、对提高危重患者的抢救成功率至 关重要 案例:某院2008-6-1 2012-6-1急诊科心肺复苏抢救298例患者临床资料回顾分析,结果2008-6-1 2010-5-31采取非定位心肺复苏抢救的155例患者中,复苏有效率15.5%; 2010-6-1 2012-6-1采取定位心肺复苏抢救的143例患者中,复苏有效率25.2%; 其中5min复苏有效率各为48%、68.2%参考文献：钱祥锋.定位抢救在急诊心肺复苏中的研究分析J.黑龙江医学.2013,35(10):777778.,实施定位抢救的意义,2、规范化、程序化使抢救工作急而有序，行之有效：定位救护模式实施确保了危重患者入抢救室后在最短时间内接受同步救治。在救治过程中，护理人员能保持头脑清醒，明确自己应该先