结直肠癌教学

结直肠癌,西京医院胃肠外科 陈冬利,学习目的,1了解结肠的诊断和治疗原则2. 掌握结肠、直肠癌的转移扩散途径3掌握结肠、直肠癌的临床表现4. 掌握直肠癌的诊断和治疗原则,结直肠癌概述,占所有癌症的13发病增加全球第2，西方第2，我国第3死亡不降全球第3,我国第5,结直肠癌发病率增高。我国高于全球的年增长速度近一倍（经济发展，饮食结构的变化等）。,早期诊断仍然进展不大。多数接受手术的患者为有症状的中晚期。近期我校对西安市政府机关人员进行普查包括大便潜血试验以及随后的肠镜检查取得很好的效果,结直肠癌概述,结肠癌根治性手术术后5年生存率在60- 80左右，直肠癌根治性手术术后5年生存率在50- 70左右，已经到了难以再提高的平台。复发和转移仍然是影响生存的主要原因。,结直肠癌概述,Colorectal Cancer Facts,AgeAdjustedDeathPer 100,000Population1994-1997,CA Journal 50:1 2000,Female,2001年，我国结直肠癌死亡率10.25/100000,病 因,环境因素：饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素肠道内细菌：厌氧菌（梭状芽孢杆菌）化学致癌物质：亚硝胺、甲基芳香胺、DMH、苯并芘缺钼和硒,饮食因素,高脂、高蛋白饮食,胆汁大量分泌,胆汁酸,次级胆汁酸（石胆酸、去氧胆酸）,类固醇类固酮,多环芳香烃类似物,低纤维素饮食,粪便排出延迟,致癌物浓度、刺激时间,胆固醇,大肠癌,DMH苯并芘,吸烟,亚硝胺,甲基芳香胺,蔬菜、咸肉、火腿、熏制品等,油煎、烘烤食品,基因变异癌前病变： 腺瘤：10年，绒毛状腺瘤(大于2cm) 34.7% 家族性息肉病血吸虫性结肠炎慢性溃疡性结肠炎：发病10年后每10年增加 10%-20%，正常人5-10倍,内在因素,病 理,一、大体分型： 隆起型：右半，分化高，预后良好 浸润型：左半，分化低，预后差 溃疡型：直肠，分化低，恶性度高 胶样型：粘液腺癌,二、组织学分类： 腺癌：管状、乳头状75%-85%，高、中、低 分化三种 粘液腺癌、印戒细胞癌，分化低， 预后差 未分化癌：预后最差 腺鳞癌和鳞癌：直肠、肛管,病 理,Broders 分级,级：75% 癌细胞分化良好，高分化，低恶性级：25% - 75% 分化良好，中分化，一般恶性级： 90% 80-85%65-75% 25-55% 8%,5 Year Survival,T,T2,T3,T4,Copy right of Edward Lin, 1999,III,M1,II,I,II,IV,N1：阳性淋巴结为13个，N2：阳性淋巴结4个,TNM 分期,淋巴结转移,淋巴结远处转移,Dukes分期,A期：癌局限于肠壁内-（内） A0：限于粘膜； A1：限于粘膜下层； A2：侵及肌层及浆膜层B期：侵及肠壁外-（外）C期：伴有淋巴结转移-（有） C1：近处（肠旁）； C2：远处（系膜根部）D期：有别处脏器转移- （别）,TNM分期和Dukes分期的比较,扩散转移,1.扩散特点： 沿横轴环状浸润生长，纵轴慢（小于8cm）2.转移途径： 直接浸润: 淋巴转移：多见 血行转移：肝转移常见 种植转移：侵犯周围脏器,结肠淋巴管及淋巴结,结肠上结肠旁中间组中央组,淋巴结,结肠癌临床表现,1.早期症状：大便习惯改变，包括次数、性质、成分，便前腹痛。2.中毒症状：贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿。3. 肠梗阻症状：低位、闭袢。4. 腹部包块。5. 晚期远处转移表现。,左、右半结肠癌的特点,识别并警觉早期症状,原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退出现便血或粘液血便排便习惯改变沿结肠部位腹部隐痛不适发现沿结肠部位肿块,直肠癌临床表现,1.排便异常：直肠刺激症状，便意频繁，里急后 重， 肛周及下腹不适。2. 粪便异常：形状、成分。3. 侵及周围脏器： 肛管括约肌：疼痛、大便失禁 膀胱：膀胱刺激症状 骶前神经丛：下腹、会阴、大腿内侧疼痛4. 晚期梗阻症状：,1109例直肠癌临床表现分析,便血 79%腹泻 36%大便习惯改变 34%便秘 10%疼痛（晚期症状）腹痛： 19%直肠痛： 12%会阴部痛： 3%,腹部肿块 及胀气 9%倦怠乏力 6%贫血 5%穿孔 0.5%梗阻 3%,诊 断,病史，临床表现 大便潜血检查、直肠指检 X线检查：全消化道钡餐，钡灌肠 内镜并活检：纤维结肠镜、乙状结肠镜 B超、CT检查血清癌胚抗原：CEA - 预后指标,外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段,结直肠癌的治疗现状,以手术切除为主的综合治疗措施结肠癌外科治疗已经达到标准的D3 手术直肠癌的TME手术已经在世界范围内得到广泛的共识微创手术的广泛开展,根治性手术治疗,病灶两端正常的肠段系膜供应血管根部淋巴结周围侵犯的组织、脏器,大肠癌的肠道准备,1. 饮食准备： 术前3-5天无渣全流食，梗阻者禁饮食2. 药物准备： 口服抗菌素，给予VitK3. 机械准备： 术前缓泻，清洁灌肠，女性需阴道冲洗,右半结肠切除术,直肠癌切除术,直肠癌前切除术（双吻合器法）,游离骶前,闭合器离断直肠,直肠癌前切除术（双吻合器法）,全直肠系膜切除术（双吻合器法）,双吻合器,双吻合器法吻合,全直肠系膜切除术原则,Miles / Hartmann 手术造瘘口,保护盆腔神经丛,保护盆腔神经丛,结直肠癌治疗目的？,过去 根治性切除 +挽救生命,现在根治+保存功能+提高生活质量（去除肿瘤、延长生命、保住肛门排便功能、性功能和排尿功能，还要求兼顾美容）,结直肠癌的病理分期,提高生活质量 首先强调生存后才能提到质量 目前外科干预已经达到极至：手术切除范围、手术操作以及术中采用的无瘤措施等等均已经 “perfect”如何继续提高患者的生存期？,手术的局限性,提高结直肠癌生存期的曙光,综合治疗是解决的办法！辅助治疗和新辅助治疗,肿瘤辅助化疗,始于70，是系统化疗进步的必然趋势是丰富肿瘤综合治疗的重要内容是改进肿瘤控制和生存有效措施较有成效的肿瘤乳腺癌骨肉瘤CRC,肿瘤辅助化疗,原理：有效局部治疗已充分，微小转移需防治 抗瘤免疫 减负荷后增殖 负荷小，效果好对象：高危（单用局治平均复发危险资料）方案：推荐/标准方案；同类 各型有效 要求： 安全兼有效（与治疗性不同）实施： 时间； 剂量/DI ； 疗程目标： DFS； OS（没有观察指标）,结直肠癌辅助治疗的原因：临床所见的大多数是进展期结直肠癌，潜在或已有转移。单纯手术治疗不能清除干净外科水平有提高，但效果仍不够理想患者要求更高生活质量,CRC需要辅助化疗,CRC:远处转移部位与频度（%）,肝 38-60 腹腔淋巴结 39 肺 38 腹膜 28 卵巢 18 肾上腺 14 胸膜 11 骨 10 脑 8,Kemeny N et al .Handbook ofChemotherapy in ClinicalOncology SCI , ed. 1993;589-594,手术水平提高，效果不够理想,美国癌症协会（19401960） 25000例结直肠癌外科治疗 结肠癌 5年生存率 4856% 直肠癌 5年生存率 4450%英国牛津大学临床试验中心（19601987） 32000例结直肠癌外科治疗 结肠癌 5年生存率 56.1% 直肠癌 5年生存率 45.1%,我国结直肠癌根治术效果,中山医科大学肿瘤医院治疗的结果,When to start systemic therapy?,目前对辅助化疗在手术后何时开始尚无定论。从肿瘤的增殖角度看手术后开始的越早越好考虑到病人的身体恢复情况术后15天左右我科在手术后7天左右开始辅助化疗,适合辅助化疗的CRC患者,Xeloda或5-FU单药方案辅助治疗,Xeloda或5-FU联合奥沙利铂进行辅助治疗,高危患者 推荐辅助治疗,高危因素：T4 肠梗阻 肿瘤穿孔 低分化肿瘤 静脉侵犯 送检淋巴结10个(12-15个) 青年结直肠癌患者？,适合辅助化疗的II 期CRC患者,大肠癌的化疗方案的发展,1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善五年生存率1990年5F