上消化道出血

急性上消化道出血,acute upper gastrointestinal hemorrhage,概 述,定 义,上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 大量出血： 一般指在短期内失血量超出1000ml或循 环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,生理解剖图,病 因,上消化道疾病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,急性胃粘膜病变,胃底血管瘤,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,临床表现,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑便。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,3、发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不 超过38，可持续35天；2、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭 导致体温调节中枢功能障碍有关；3、若发热超过39，应考虑有并发症存在,1、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448 小时达高峰，34天后恢复正常。2、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持 续升高，提示有继续出血或出血未停止。,4、肠源性氮质血症,5、血象变化,1、一般出血34小时以上才出现贫血，表现为 红细胞及血红蛋白下降。2、出血后25小时，白细胞可达102010*9 /L，血止后23天恢复正常,是上消化道出血吗？ 出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？ 上消化道出血诊断与鉴别诊断,诊断思路,定性-是上消化道出血?,排除消化道以外的出血因素 1. 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。2. 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。3. 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。4. 上消化道出血与下消化道出血的鉴别。,呕血与咯血鉴别,上消化道与下消化道出血鉴别,1.出血量510ml粪隐血（）2. 出血量50100ml黑便3. 胃内储积血量250300ml呕血4. 一次出血量400ml一般不引起全身症状5. 一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力、Bp下降6. 短期出血量1000ml或全身有效循环血量的20%周围循环衰竭,定量出血量估计,出血量的评估,1、血压与脉搏检测脉搏90100次/min、收缩压8090mmHg时，提示出血量在全身有效循环血量的20%以内；脉搏100120次/min、收缩压7080mmHg时，提示出血量约为3040%； 血压降至60mmHg以下时，估计出血量大于40%。,出血量的评估,2、体位改变实验 如果患者由平卧位改为坐位时出现心率增快10次/min以上、血压下降幅度1520mmHg、伴有头痛、出汗甚至晕厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。,出血量的评估,3、休克指数 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 休克指数=0.5 为无休克 休克指数1.01.5 表示休克 休克指数2.0 为严重休克,出血量的评估,4、中心静脉压（CVP）CVP正常值为512cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。CVP与补液的关系：,治疗,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%失血性休克,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,内镜下止血钳止血治疗,内镜下注射治疗示意图,内镜下热探头治疗示意图,如何护理呢？,1观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。,病情观察,（一）出血期护理1绝对卧床休息至出血停止。2烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6注意保暖。,对症护理,（二）呕血护理1根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。,对症护理,1保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病。2注意饮食卫生、合理安排作息时间。3适当的体育锻炼、增强体质。4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。,健康指导,胃囊：250300ml；食管囊：100150ml；定时放气，吸引,三腔两囊管,适于食管胃底静脉曲张破裂出血1. 解释工作2. 下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力3