除颤和病情观察

秦云霞2016-05-23,危重症专科小组业务培训,电 除 颤,除颤的定义,除颤又称心脏电复律：是用电能来治疗快速异位心律失常，使之转复为窦性心律的一种有效方法。分同步电复律与非同步两种：同步电复律是指除颤仪由R波的电信号激发放电;非同步电复律是指除颤仪在心动周期的任何时间都可放电。,除颤仪的工作原理,利用除颤仪发出高能量、短时限脉冲电流通过心肌，使所有心肌纤维瞬间同时除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，恢复窦性心律。 一旦明确为室颤，应尽早使用除颤仪除颤，它是治疗室颤的有效方法。室颤发生的早期一般为粗颤，此时除颤易于成功，故应争取在两分钟内进行，否则心肌因缺氧由粗颤转为细颤，则除颤不易成功。在准备好除颤器之前，应持续心脏按压。一次除颤未成，应当创造条件重复除颤。,除颤适应症,ECG特征:1.频率很快，150500次/分，不规则难以计数。2.无P波,QRS波3.患者意识丧失,无R,无BP,无P,室 颤,除颤适应症,ECG特征：均匀、连续大幅度的正弦波图形，其频率150300次/分，难以区分QRS-T波群。,室 扑,除颤适应症,无脉性室速,ECG特征：心脏有电活动，但评估患者发现无P,无BP，无心音，及心脏的机械收缩活动消失,美敦力除颤仪简介,美敦力除颤仪简介,美敦力除颤仪简介,美敦力除颤仪简介,先除颤？先CPR?,1、心电图显示室颤或无脉搏性室速 2、心脏骤停时间45min 3、目击病人倒下以上三种情况下须立即除颤，而非CPR,先除颤？先CPR?,胸外电复律三部曲：能量选择充电放电,除颤步骤,能量选择,向心脏释放单向的电脉冲。不足：(1)需要选择的能量较大，而且电脉冲的电流峰值较高，因此对心肌功能的损伤较重,单向波除颤电流方向图,成人单相波360J,能量选择,先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲，即电流先单方向流动，然后逆转再流向另一方。双相波除颤技术的优势很明显首次除颤的成功率较高，对心肌功能的损伤轻微。,双相波除颤电流方向图,成人双相波200J,除颤操作流程,1、心电监护示室颤2、评估患者意识3、立即呼叫医生4、去枕，去除金属物5、暴露胸前皮肤、评估皮肤情况6、评估除颤仪性能,除颤操作流程,打开除颤仪开关,除颤操作流程,涂抹导电胶,除颤操作流程,能量选择,除颤操作流程,充 电,除颤操作流程,放置电极板，清场,（+）极放在胸骨右缘第二肋间（心底）（-）极放在左腋前线第五肋间（心尖）,除颤操作流程,再次确认除颤类型、 放电,放电,除颤操作流程,除颤后继续5个循环CPR然后观察是否恢复窦性心律如没有继续CPR或根据心电图确认是否继续除颤,除颤常见并发症,心律失常急性肺水肿低血压状态 心肌损伤 肺和体循环栓塞 皮肤灼伤,除颤注意事项,1、安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用4-8层盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精 。2、除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。两块电极板之间的距离不应1M,自己一尺左右。 5、 除颤时,若室颤波细小，可注肾上腺素使之变为粗颤后再行除颤。胸外心脏按压，待细颤转为粗颤时再行除颤6、如病人有永久起搏器,除颤板应放于离起搏器至少5英寸(2.5cm)左右处；如有临时起搏器,除颤前应予以关闭,除颤注意事项,7、注意操作者和病人的安全：躺在水中的病人应躺在干燥处并予以擦干；除颤操作者注意，勿站在有水的地板处8、成人首次能量单相波：360J，双相波200J；儿童除颤首次2J/kg，若不成功改为4J/kg9、除颤电极板的按压压力成人10kg10、电击部位的皮肤可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，约3-5天后自行缓解。,除颤的自检,1、每天自检，处于备用状态2、自检包括系统检测和能量检测。,谢谢聆听！,危重患者的病情观察和护理,病情观察的意义,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效 措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命,对护士的要求,有广博的知识严谨的工作作风高度责任心训练有素的观察力勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录,危重症患者的病情观察,1 一般状态的观察:包括意识、表情、面色、姿 势、体位、饮食、睡眠及各种反射等。2 对瞳孔的观察:瞳孔的变化是许多疾病，尤其 是颅内或中毒性疾患中病情变化的重要特征。,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼 吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热 病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗 淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢 性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅 灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨 嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性 腹膜炎等严重疾病的病人。,常见的典型面容,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风 湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表 情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,瞳孔:正常的瞳孔2mm5mm,异常的瞳孔 散大5mm 缩小2mm 单侧缩小 不等大 1mm针尖样 形状及对光反射,3 生命体征的观察 :包括T、P、R、BP。通过对生命体征的观察，可以了解机体重要脏器功能活动情况，是身体内在活动的一种客观反映，它们之间有一定的比例关系，并可反映某种疾病的病情发展阶段及疾病的转归。,生命体征,T:体温低于35或是高于40 ，提示病情严重P：脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情严重R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现Bp：收缩压持续90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续90mmHg,则考虑为高血压；,无创血压监测,松紧程度以能够容一指为准,动脉符号对准动脉血管,无创血压监测-注意事项,1、袖带与心脏(右心房)水平。2、测量过程手臂不能有挤压。3、病人正在移动、发抖或痉挛，测量会不可靠甚至不可能。4、除非病情需要，不必频繁测量血压。频繁测量将影响结 果的准确性。 5、病人正处于严重休克或体温过低，测压将不可靠，因为 流向外周的血流减少会导致动脉脉动的降低。6、袖套与体表间不能有太厚的阻隔（如棉毛衣物）。,无创血压监测-注意事项,8、心率低于40bpm(心搏/分)和高于240bpm(心搏/分)时 不能进行测压。9、严重高血压：收缩压超过270mmHg，不能完全阻断 血流，袖带可能持续冲气，量不出血压。10、严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，导致病人脉 搏太弱，整个测量过程可能持续较长时间，可能量 不出血压。11、不要在有静脉输液或插导管肢体上安装袖带。,呼吸监测,正常呼吸波,肥胖病人或电极位置不对,非呼吸运动,血氧饱和度监测,探头的位置与方向,小儿与新生儿采用的专用探头 （方向与连线的固定）,血氧饱和度监测注意事项,1、探头线应该置于手背(指甲面朝向)。,2、建议每两小时更换一次测量部位。如果长期监护同一 部位，就会影响这一部位的灌注，导致末梢循环差， 从而影响血氧饱和度的测量。,运动干扰,探头的位置与方向不对,3、不要将血氧传感器探头与血压袖套放在同一手臂上使用。在测 量血压时袖套内气压使肱动脉的血流被阻断，这样血氧饱和度 的测量必然受到影响。 4、手指上有污垢或指甲上涂有指甲油，都会影响红光和红外光 的穿透，从而影响血氧饱和度的测量。,不要把传感器放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量的血压袖套的肢体,血氧饱和度监测注意事项,心电监测电极安放,肢导联,心电监测干扰因素（病人）,病人安静，稳定的状态,侧翻、起卧、运动的干扰,心电监测干扰因素（设备）,润湿丰富的导电糊,一般每24小时更换一次电极片不能使用过期或重复使用一次性电极片,电极片选择,光洁的导联线接头,心电导联线选择,有的兼容导联线根本插不紧且尺寸不对。,导线线没插紧导致心电信号不出,如何设置报警参数？,HR60-100次/分SpO296%-100%R16-20次/分BP正常 S 90-140mmHg D 60-90mmHg 根据病情、根据医嘱个体化设置报警参数，及时调整报警音量以不打扰病人休息为宜，但不可关闭报警。,4 对皮肤黏膜的观察：包括皮肤弹性、颜色、温度、湿度有无皮疹、出血点及水肿等。如：肝胆疾病患者的皮肤、巩膜黄染，肝硬化患者有蜘蛛痣，如面色苍白、皮肤湿冷、四肢末端及口唇紫绀，说明微循环灌注量不足。如流脑患者，皮肤黏膜发花，皮下出血点是病情危重表现，口唇呈樱红是酸中毒的象征。,5 对大小便及呕吐、排泄物的观察 5.1 对大便的观察 大量黏液便多见于肠炎，兼有血液常见于痢疾、肠套叠。 5.2 对小便的观察 可反映肾功能，如休克患者每小时尿量少于30ml时，说明休克严重，糖尿病患者尿量增多并有甜味，有机磷中毒患者有蒜味。,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味,生命体征的观察,5.3 对呕吐物和咯出物也应细致观察 如出血前先有恶心应考虑是否为上消化道出血；若吐血前无恶心而有咳嗽则应考虑是否为呼吸道咯血。低位梗阻时，呕吐物是粪水；肺水肿时咯出粉红色泡沫痰；颅内压增高时，呕吐呈喷射状。 5.4 对妇科阴道分泌物的观察 滴虫性阴道炎，白带增多，呈稀薄泡沫状，灰白或绿色等。,6、其他方面的观察 病情观察的极为广泛，除上述各项外，还应对各种引流管、引流液的性质、颜色、量进行观察。对患者自述的症状，如疼痛、腹胀、心悸、心慌、四肢无力外，都要认真听，仔细，做出正确诊断护理。,意识,意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反 映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷）,格拉斯评分法(GCS),GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数GCS评分越高提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，8分以下为昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好,GCS评分表,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,危重病人的管道护理,人工气道患者的管理,（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 常见为口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管 气管插管护理要点：准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；适时吸痰，保持管道通畅；经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度,每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角观察症状和体征变化，及时发现并发症 气管切开的护理要点：妥善固定导管，防止意外拔管适时吸痰，保持气道通畅每天更换固定带，每4 8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物观察患者症状和体征变化,机械通气病人湿化效果判断：湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等,气道内吸痰的方法和监测措施吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，Spo2、Sao2降低等充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min以上使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰使用不超过150mmHg的负压进行吸痰有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，Spo2或Sao2上升,危重患者的安全护理,约束带：向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚,危重患者的皮肤护理,对所有危重患者进行压疮风险评估，认真填写Braden或NORTON评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字。判断压疮发生的危险性首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果14（ Braden）、 14（ NORTON ）分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌再次评估：高度危机每日评估记录；其他每周评估记录。病情变化时要随时评估,轻度危险：Q24h翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长中度危险：Q2h翻身一次，30度角侧