中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率与死亡率均居消化道肿瘤前列。为规范胃癌诊疗行为，提高整体疗效，结合国内外最新研究进展及中国人群特征，制定本指南核心内容如下。一、诊断与评估1.影像学检查：初诊患者推荐行全腹增强CT（平扫+动脉期+静脉期），重点评估肿瘤位置、大小、浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。胃食管结合部癌（SiewertⅠ-Ⅲ型）需加做胸部增强CT。超声内镜（EUS）对T分期（T1-T4）及邻近器官侵犯的评估准确性优于CT，推荐用于早期胃癌（EGC）及局部进展期胃癌（LAGC）的术前分期。PET-CT不推荐作为常规检查，仅用于转移灶性质不明或疗效评估存疑时。2.内镜与病理：所有疑似胃癌患者需行胃镜检查，取6-8枚肿瘤组织（避开坏死区），病理报告应包含组织学类型（肠型/弥漫型/混合型）、分化程度、Lauren分型、浸润深度（黏膜内/黏膜下/固有肌层）及脉管癌栓（LVI）、神经侵犯（PNI）状态。分子检测需常规开展：HER2检测（IHC2+时需FISH确认）、PD-L1CPS评分（使用22C3或SP263抗体）、微卫星不稳定（MSI）/错配修复蛋白（MMR）检测（推荐PCR或IHC法）、EB病毒（EBV）检测（EBER原位杂交）。CLDN18.2表达（IHC≥75%阳性）作为新兴生物标志物，推荐在晚期患者中检测以指导靶向治疗选择。3.分期标准：采用第9版AJCC/UICCTNM分期系统，结合中国人群数据调整局部进展期定义（T3-4a/N+或T4b）。二、治疗原则（一）早期胃癌（T1N0M0）1.内镜治疗：符合绝对适应症（分化型、无溃疡、≤2cm、黏膜内癌）或相对适应症（分化型、溃疡≤3cm/未分化型≤2cm、黏膜内癌）的患者，推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），需保证水平/垂直切缘阴性（R0切除）。ESD术后病理提示高危因素（切缘阳性、脉管侵犯、未分化型、浸润至黏膜下层深层）者，建议追加外科手术（D1+淋巴结清扫）。2.外科手术：不适合ESD或ESD术后需补救的患者，推荐腹腔镜或开腹胃部分切除术（保留胃容积≥1/3），淋巴结清扫范围为D1（仅清扫No.1-6组）。术后无需辅助治疗，定期随访即可。（二）局部进展期胃癌（T2-T4a/N+或T4bN0，M0）1.新辅助治疗：推荐所有临床分期Ⅱ-Ⅲ期（cT3-4aN+或cT4bN0）患者接受新辅助治疗。首选方案为FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）或SOX（奥沙利铂+替吉奥）联合免疫治疗（PD-1抑制剂，如帕博利珠单抗，CPS≥5时优先）。新辅助治疗周期数为3-4个疗程，每2疗程后评估疗效（CT+EUS+肿瘤标志物），疗效评价采用实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）联合病理缓解评估（TRG分级）。2.手术治疗：新辅助治疗后4-6周行根治性手术，推荐D2淋巴结清扫（清扫No.1-12a组），胃食管结合部癌（SiewertⅡ-Ⅲ型）需行近端胃切除或全胃切除，食管切缘≥3cm；远端胃癌行远端胃切除（切缘≥5cm）或全胃切除。腹腔镜手术（包括机器人辅助）在技术成熟的中心可作为首选，需保证淋巴结清扫数目≥16枚。3.辅助治疗：术后病理分期Ⅱ-Ⅲ期（pT3-4aN+或pT4bN0）患者，推荐辅助化疗（SOX/XELOX方案，6-8疗程）联合免疫治疗（PD-1抑制剂，CPS≥5或MSI-H/dMMR者优先）。术后病理提示肿瘤退缩分级（TRG）1-2级（显著缓解）者，可缩短化疗周期至4-6疗程；TRG3-4级（缓解不明显）者需强化治疗（如联合抗血管生成药物阿帕替尼）。（三）晚期转移性胃癌（M1）1.一线治疗：根据分子分型分层：-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：首选曲妥珠单抗联合化疗（FLOT/SOX/XELOX），新增DS-8201（T-DXd）作为CPS≥10或化疗耐药后的优选（基于DESTINY-Gastric02研究）。-HER2阴性：-CPS≥5或MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗联合化疗（FLOT/SOX）为Ⅰ级推荐；-CPS<5且MSS/pMMR：化疗（FLOT/SOX/XELOX）为基础，CLDN18.2阳性（IHC≥75%）者加用Zolbetuximab（基于SPOTLIGHT研究）；-体力状态（PS）评分2分：单药化疗（替吉奥/卡培他滨/紫杉醇）或最佳支持治疗（BSC）。2.二线治疗：一线进展后，HER2阳性患者换用DS-8201（Ⅰ级推荐）或拉帕替尼联合化疗（Ⅱ级推荐）；HER2阴性患者：-未接受过免疫治疗且CPS≥5：帕博利珠单抗单药（基于KEYNOTE-061研究）；-抗血管生成药物：阿帕替尼单药（中国人群数据支持）；-新型靶向药物：Claudin18.2/CD3双抗（如AB011）或MET抑制剂（如赛沃替尼，MET扩增者）。3.后线治疗：鼓励参加临床试验（如ADC药物、双特异性抗体、CAR-T细胞治疗），无可用方案时予BSC。三、支持治疗1.营养管理：所有患者治疗前需行PG-SGA评分，中重度营养不良（评分≥4分）者予口服营养补充（ONS），无法经口摄食时置鼻空肠管或胃造瘘；严重营养不良（白蛋白<30g/L）需短期静脉营养支持。围手术期患者目标热量为25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d。2.症状控制：-疼痛：按三阶梯原则，轻度疼痛予非甾体抗炎药（NSAIDs），中重度疼痛首选阿片类药物（如奥施康定、芬太尼透皮贴），神经病理性疼痛加用加巴喷丁或普瑞巴林；-恶心呕吐：高致吐风险方案（如含顺铂）予5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）+地塞米松三联预防；-出血：急性上消化道出血予质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素，内镜下止血或介入栓塞治疗。3.心理干预：采用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）量表筛查，中重度心理问题转介心理科，联合认知行为疗法（CBT）或药物治疗（如舍曲林、帕罗西汀）。四、随访与监测1.随访频率：术后2年内每3个月1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次；晚期患者治疗期间每2个疗程评估1次，稳定后每3个月1次。2.随访内容：-临床评估：症状、PS评分、体重变化；-实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）；-影像学检查：每6个月1次全腹增强CT（术后1年加做胃镜），怀疑转移时行PET-CT或MRI；-胃镜检查：术后1年首次复查，之后每2年1次（无异常者），吻合口炎或不典型增生者缩短至每年1次。五、特殊人群管理1.老年患者（≥70岁）：采用CGA量表评估合并症、认知功能及用药情况，PS评分≤2分者予简化方案（如单药替吉奥或卡培他滨），避免双药化疗；PS评分≥3分者以BSC为主。2.印戒细胞癌：该类型对化疗敏感性低，推荐加强分子检测（如CLDN18.2、NTRK融