脑深部电刺激术及患者健康教育

,脑深部电刺激术及患者健康教育,四川大学华西医学院临床医学院 张雨晨,病例简介,患者女性，74岁，帕金森综合征，脑起搏器术后。此次因进食时呛咳致“吸入性肺炎”收入我科。,一、帕金森综合征(Parkinsons disease,PD),PD:又称震颤性麻痹(paralysis agitans)，是中老年人常见的神经系统变性疾病。病理改变：脑内黑质多巴胺（DA）能神经元变性，导致纹状体内多巴胺递质减少、乙酰胆碱相对增多。,病理改变示意图,（一）临床表现,静止性震颤：静止时明显震颤，动作时减弱，入睡后消失。肌强直。运动迟缓：随意动作减少、减慢。姿势步态异常：“慌张步态”。,（二）药物治疗方法,左旋多巴是改善PD症状的金标准药物。优点：能使病人的症状在一定时间内获得很大程度的改善。缺点：大多数患者在服药3-5年以后药物疗效会减退，出现运动波动、开关现象和不自主运动等副作用。,（三）外科治疗方法,定向损毁术：利用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团。优点：有明显的近期疗效缺点：疗效只能维持1-2年左右，且易发生永久性并发症，如视野缺损、偏瘫、构音障碍、吞咽困难以及其他高级认知功能损害。,二、脑深部电刺激术(Deep Brain Stimulation, DBS),即脑起搏器。应用立体定向技术，将刺激电极植入患者脑组织深部的目标核团即手术靶点，通过脉冲发生器发出特定频率的弱电脉冲，对靶点进行慢性刺激以达到治疗的目的。,（一）DBS发展及现状,国外开展近60年。国内1998年由北京天坛医院神经外科医生首次开始应用。清华大学成功研制了脑起搏器，打破美国的技术垄断。我国是全球第二个能够研制生产脑起搏器的国家。,（二）手术类型,单侧电极植入：控制对侧肢体的症状双侧电极植入：可控制双侧肢体的症状,单侧电极植入,双侧电极植入,（三）DBS治疗的疾病,帕金森综合征（Parkinsons disease,PD）原发性震颤运动障碍疾病：肌张力障碍等慢性顽固性疼痛、癫痫精神疾患：抑郁等,（四）DBS对PD的疗效,DBS可改善PD的运动症状及运动并发症：对震颤、强直、迟缓改善较好；对中轴症状（语言、吞咽、步态、姿势稳定性）改善率相对较低。DBS可提高PD患者生活质量：改善患者的运动功能、精神情绪。DBS可减少患者抗PD药物用量。,（五）DBS优点,非破坏性：无须在脑中制造破坏性病灶，从而避免了因损伤相邻组织而产生的并发症。可调节性：刺激参数可随时调整以便达到最大的疗效和最小的副作用。双侧性:可同期进行双侧手术，比较安全。,（五）DBS优点,可逆性：没有永久性的神经或神经电生理损害，从而为将来可能采用的更新的治疗方法保留了机会。与损毁术相比并发症少。,（六）DBS缺点,手术费用昂贵：国产脑起搏器价格为12-16万，进口的为20-26万，且不含手术费。技术条件要求高。需要定期更换电池：5-10年，费用6-13万。异物植入体内，增加感染和移位的机会。DBS治疗在理论上具有不知性。,（六）DBS缺点,并发症：植入部位疼痛、愈合不足或感染植入部位的皮肤磨损，导致感染或形成疤痕电极或延长线可能移动过敏反应、排斥反应设备部件的损坏可导致组织损伤,三、DBS系统组成,体内植入部分体外控制部分,体内植入部分,刺激脉冲发生器（impulse generator，IPG）导线刺激电极延伸导线,脉冲发生器(impulse generator,IPG),IPG 是一种类似于心脏起搏器的产品，由控制电脉冲的微电子电路和电池组成。临床使用过程中，将IPG 植入锁骨皮下。功能：为整个系统的核心部分，持续发出高频脉冲电刺激，通过皮下导线传递到脑内电极，抑制不正常的脑核团放电，以消除帕金森病症状。,脉冲发生器,体外控制部分,医师操作部分(physician programmer)患者操作部分(therapy controllers ),医师操作部分,医师程序调节器(physician programmer) ：通过遥测技术与IPG进行通讯，阅读，改变和下载参数，以满足每个患者的需求。,患者操作部分,治疗控制器(therapy controllers )控制磁体(control magnet),患者操作部分,治疗控制器(therapy controllers )：患者将治疗控制器置于IPG的上方，按压其上的按钮可控制IPG的关、开，检测系统开关状态以及检查电池状态。,患者操作部分,控制磁体(control magnet) ：患者可将控制磁铁在胸部脉冲发生器皮肤外一碰，即可开启或关闭脉冲发生器。若医师取消这个功能，则该控制磁体不能开启或关闭脉冲发生器。,三、健康教育,（一）出院指导,1.DBS术不能替代药物治疗，和药物是协同作用，需继续服药；2.由于植入电极可引起损毁效应、神经细胞水肿等，术后需2-4周开机，患者需回到医院门诊进行首次开机程控；,（一）出院指导,3.定时随访:术后前6周，每2周调控一次，以达到最佳症状控制和最小不良反应；以后每年随访1-3次，进行调控检测。4.DBS术后可出现感染/排斥或皮肤坏死,观察胸前皮肤有无红肿、破溃，如发生异常及时复诊。,（二）日常生活指导,1.活动：（1）避免抬手过肩和过度拉伸颈部；（2）逐步恢复正常生活，不要从事强烈的活动；（3）跌倒可能会导致植入系统的部件损坏。2.用药指导：指导患者按时、按量服药，不可自行停药、改换药物。,（二）日常生活指导,3.随身带“识别卡”。该卡有患者佩戴的脉冲发生器的基本情况，以及责任医师的信息。发生意外时，这张卡会提示医护人员患者体内植有器械；向安检人员出示该卡，可以避开机场等的安检门或扫描装置。,患者识别卡,（三）DBS装置相关教育,电磁干扰（EMI）危害：严重伤害或死亡，系统损坏、患者神经刺激系统功能改变。指导：远离会产生电磁的设备或物体；若可能，关闭该设备或物体；若必要，可将刺激器关闭后再接近。,（三）DBS装置相关教育,2.告知患者生活中会对DBS装置造成干扰和不会影响DBS装置的设备。3.患者在进行其他诊疗时告知医护人员体内有DBS装置，以避免相关禁忌检查。4.因患者控制磁铁会损坏电视机、信用卡、手表等，应妥善保存。,（三）DBS装置相关教育,5.出现下列症状需立即就诊植入部位感觉疼痛、发红或肿胀。植入部位的头皮感觉触痛。脉冲发生器运行时，症状没有得到充分缓解。刺激过程中，感到不舒服或疼痛。不能接通或关闭脉冲发生器。,（三）DBS装置相关教育,6.注意事项应避免的装置与设备完全无干扰的设备禁忌的诊疗方式应避免的诊疗方式可进行的诊疗方式,应避免的装置与设备,防盗探测器机场/安全扫描装置电弧焊接设备配电站和发电机CB或ham射频天线磁性装置（冰箱门）,完全不受干扰的设备,家用电器：微波炉、洗衣机、吹风机，电炉、烤箱、搅拌机等电热毯手持式物品：电话、手机、剃须刀、遥控器等办公设备：计算机、电动打字机、复印机、传真机,禁忌诊疗方法,透热疗法：不仅引起患者自身的组织损伤甚至死亡，还会造成设备的损坏。MRI：头部扫描时安全的，但身体扫描可导致患者永久性伤害，包括昏迷、瘫痪甚至死亡，还会造成刺激器的关闭。,需注意的检查,放射治疗碎石术电动手术除颤仪洗牙乳房X光,可进行的检查,CT超声波X光片,参考文献,1石长青,凌锋.脑深部电刺激术与老年人帕金森病J.中华老年医学杂志.2006,7,25(7):501-503.2孙伯民, 刘康永, 郎黎琴等.双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗帕金森病J.中华神经外科杂志,2002,18(1):8.3赵蕊，甄云涛.帕金森病脑深部电刺激术术后并发症的护理J.中国实用护理杂志.2012,28(2).4蔡友锦，严凌燕，国宁.脑深部电刺激治疗帕金森病的护理J.护士进修杂志.2011,26(14).5胨国志，常义，肖安平，等帕金森病主要症状的内外科治疗长期效果研究J-功能性和立体定向神经外科杂志，199710(1)：206陆敏芳，和卫星，戴铭等.脑深部电刺激的研究J.2009,9(6):1186-1188.,参考文献,7马立平，罗晓琴.脑深部点刺激治疗帕金森病8例护理分析J.重庆医学.2006,35(7):662-663.8刘金龙，陈玲，柯春龙.脑深部电刺激治疗帕金森病近期疗效的初步探讨J.中国神经精神疾病杂志.2009,35(4):208-211.9叶楠，徐蕾.脑深部电刺激术治疗帕金森病的副作用J.国际神经病学神经外科学杂志.2010,37(4):345-348.10陈杰，刘金龙