腹部手术围手术期疼痛管理指南(2025版)

腹部手术围手术期疼痛管理指南(2025版)腹部手术围手术期疼痛管理需遵循“预防为主、多模式干预、个体化实施”的核心原则，覆盖术前、术中、术后全周期，通过多学科协作优化镇痛效果，降低疼痛相关并发症风险，促进患者快速康复。以下从评估与准备、干预策略、特殊人群管理及质量控制四部分展开具体规范。一、术前评估与准备术前疼痛管理的核心目标是识别高风险患者、建立疼痛预期、优化基础状态，为围手术期镇痛方案制定提供依据。1.疼痛风险评估所有患者术前需完成标准化疼痛评估，包括：（1）疼痛病史：记录既往急慢性疼痛类型（如慢性腹痛、神经病理性疼痛）、疼痛强度（采用数字评分法VAS或视觉模拟量表）、镇痛药物使用史（尤其是阿片类药物、非甾体抗炎药NSAIDs的长期使用情况及效果）；（2）心理状态：通过医院焦虑抑郁量表（HADS）或简明心理评估工具筛查焦虑、抑郁倾向，焦虑评分≥8分或抑郁评分≥8分者需纳入心理干预；（3）疼痛易感性：关注年龄（老年患者痛觉阈值升高但耐受性下降）、肥胖（影响药物分布）、吸烟（降低痛阈）、睡眠障碍（加重术后疼痛）等因素。2.患者教育与知情同意采用图文手册结合口头讲解的方式，向患者及家属说明：（1）术后疼痛的普遍性（90%以上腹部手术患者术后存在中重度疼痛）及可控性；（2）镇痛方案的具体形式（如静脉自控镇痛PCA、硬膜外镇痛、口服药物等）、可能的不良反应（如恶心、便秘）及应对措施；（3）患者在疼痛管理中的角色（如主动报告疼痛强度、配合功能锻炼）。教育需在术前24小时内完成，并通过复述确认患者理解。3.基础状态优化（1）药物调整：长期使用阿片类药物患者需评估药物依赖性（如日均吗啡当量≥50mg），术前3天开始逐步调整至最低有效剂量，避免突然停药诱发戒断反应；长期使用NSAIDs患者需术前1-2天停用（出血风险高的手术如肝切除除外），以减少胃肠道及凝血功能影响；（2）合并症控制：糖尿病患者术前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下（避免高血糖加剧炎症反应），高血压患者血压控制在140/90mmHg以下（避免疼痛诱发血压波动）；（3）营养支持：低白蛋白血症（<30g/L）患者术前补充白蛋白，改善组织修复能力，降低痛觉敏感。二、术中镇痛干预策略术中镇痛需兼顾镇痛深度与生理功能稳定，通过麻醉方式选择、药物组合及技术优化，减少术后疼痛敏化。1.麻醉方式选择（1）开放手术：推荐全身麻醉联合区域阻滞（如腹横肌平面阻滞TAP、竖脊肌平面阻滞ESPB）。TAP阻滞适用于下腹部手术（如结直肠手术），可覆盖T7-L1神经支配区域；ESPB适用于上腹部手术（如胃、肝手术），可阻断T4-T12神经。超声引导下操作需确保局麻药扩散范围（0.25%罗哌卡因20-30ml/侧）；（2）腹腔镜手术：全身麻醉基础上，可联合切口局部浸润（0.25%罗哌卡因10-15ml/孔）或经皮穴位电刺激（选取合谷、内关穴，频率2Hz，强度2-5mA），降低气腹引起的内脏痛。2.多模式药物镇痛（1）静脉药物：诱导期予帕瑞昔布40mg（无禁忌时）或氟比洛芬酯50mg，抑制前列腺素合成；术中持续输注右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h（维持HR50-80次/分），降低应激反应；阿片类药物选择瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min）或舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg/h），目标是维持BIS值40-60，避免过量导致术后呼吸抑制；（2）吸入麻醉：七氟醚或地氟醚维持，呼气末浓度1.0-1.3MAC，避免异氟醚（可能加重术后痛觉过敏）；（3）神经保护：NMDA受体拮抗剂氯胺酮（0.2-0.5mg/kg负荷剂量，随后0.1-0.2mg/kg/h输注）用于高风险患者（如慢性疼痛史、阿片耐受），降低中枢敏化风险。3.术中辅助措施（1）体温管理：维持核心体温≥36℃（使用充气式保温毯、加温输液），低体温（<36℃）会导致血管收缩、局麻药代谢减慢，增加术后疼痛强度；（2）液体管理：目标导向液体治疗（GDFT），维持每搏量变异度（SVV）<10%，避免过度补液（加重组织水肿，增加切口痛）；（3）手术操作优化：外科医生需减少组织牵拉（尤其是腹膜）、精细止血（避免血肿刺激神经），使用可吸收线皮内缝合（降低切口慢性疼痛风险）。三、术后镇痛实施与调整术后镇痛需动态评估疼痛强度（每2小时1次），根据阶段特点调整方案，目标是VAS评分≤3分（静息）、≤5分（活动）。1.术后0-24小时（急性疼痛期）（1）镇痛方案：-中高危患者（开腹手术、肿瘤根治术）：静脉PCA（舒芬太尼1-2μg/ml，背景剂量2ml/h，单次剂量0.5-1ml，锁定时间5-10分钟）联合NSAIDs（帕瑞昔布40mgq12h，或塞来昔布200mgbid）；-低危患者（腹腔镜胆囊切除、阑尾切除）：切口局部浸润（0.25%罗哌卡因20ml）联合口服NSAIDs（布洛芬400mgq6h）或对乙酰氨基酚1000mgq6h；（2）特殊处理：内脏痛明显者（如胰腺手术）加用山莨菪碱10mgimq8h，或加巴喷丁300mgpobid（起始剂量）；神经病理性疼痛（如切口周围麻木、烧灼痛）予普瑞巴林75mgpobid；（3）不良反应防治：恶心呕吐（PONV）高风险患者（女性、非吸烟者）予昂丹司琼8mgivq12h；便秘予聚乙二醇4000散10gpoqd；呼吸抑制（RR<8次/分或SpO2<92%）需暂停阿片类药物，予纳洛酮0.1-0.2mgiv，必要时机械通气。2.术后24-72小时（过渡期）（1）镇痛阶梯调整：静脉PCA逐步过渡至口服药物，优先选择长效制剂（如羟考酮缓释片10mgbid），联合NSAIDs（塞来昔布200mgbid）或对乙酰氨基酚（最大剂量4g/日）；（2）功能锻炼协同：术后24小时鼓励早期下床活动（需镇痛达标后），活动前30分钟予即释阿片类（如吗啡5mgpo）或NSAIDs增量（布洛芬600mgpo），降低活动痛；（3）评估调整：每日评估镇痛效果，若静息VAS>3分或活动VAS>5分，需排查原因（如切口感染、肠梗阻），必要时增加神经阻滞（如超声引导下补做TAP阻滞）或调整药物剂量（阿片类增量不超过原剂量的25%/日）。3.术后72小时后（康复期）（1）慢性疼痛预防：对术前存在慢性疼痛、术后VAS持续>3分超过72小时的患者，予加巴喷丁（逐步加量至900-1800mg/日）或阿米替林（10-25mgqn），疗程4-6周；（2）药物减停：阿片类药物以每周减少25%的速度逐步停用（日均吗啡当量<20mg时可直接停用），避免戒断反应；NSAIDs使用不超过7天（避免胃肠道及肾脏损伤）；（3）康复介入：物理治疗（经皮电神经刺激TENS，频率100Hz，强度耐受）、针灸（选取足三里、关元穴）辅助缓解残余疼痛，促进功能恢复。四、特殊人群管理要点1.老年患者（≥65岁）（1）药物选择：优先非阿片类（对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂），阿片类起始剂量为成人的50%（如舒芬太尼0.5μg/mlPCA）；（2）监测重点：关注肾功能（肌酐清除率<50ml/min时NSAIDs减量）、认知功能（避免使用氯胺酮，以防谵妄）；（3）镇痛目标：静息VAS≤4分（因痛觉阈值升高），避免过度镇痛导致跌倒风险。2.儿童患者（<18岁）（1）评估工具：使用FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动状态、哭闹、可安慰性）或Wong-Baker脸谱法；（2）药物剂量：按体重计算（如对乙酰氨基酚15mg/kg/次，最大75mg/kg/日），阿片类（吗啡0.05-0.1mg/kg/次）需联合非阿片类以减少用量；（3）技术选择：超声引导下区域阻滞（如髂腹下神经阻滞）优于全身阿片类，降低呼吸抑制风险。3.孕妇及哺乳期女性（1）妊娠期：避免NSAIDs（妊娠晚期禁用，可能导致胎儿动脉导管早闭），首选对乙酰氨基酚（<4g/日）；阿片类选择可待因（短期使用）或芬太尼（剖宫产术中）；（2）哺乳期：术后2小时内避免哺乳（阿片类高峰浓度期），使用对乙酰氨基酚或布洛芬（乳汁中浓度低）不影响哺乳。五、质量控制与持续改进建立疼痛管理质量评估体系，包括：（1）过程指标：术前疼痛评估完成率（≥100%）、多模式镇痛方案使用率（≥90%）、术后24小时内VAS≤3分达标率（≥80%）；（2）结局指标：阿片类药物使用量（日均吗啡当量<50mg）、疼痛相关并发症