第四章 水电解质代谢紊乱

第四章,水、电解质代谢紊乱,第一节水、电解质正常代谢,教学目的,掌握正常水、钠的代谢调节熟悉体液的容量及分布，水、电解质的生理功能及平衡,内容,一、体液的容量和分布二、体液的电解质成分三、体液的渗透压四、水的生理功能和水平衡五、电解质的生理功能和钠平衡六、体液的容量及渗透压的调节,一、体液的含量与分布水是体内含量最多的物质，但体内并无纯水，各种无机物和有机物均以水为溶剂而形成水溶液，称体液。,1.体液容量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙的组织间液,一、正常水、钠代谢,体液的容量与分布,体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响,细胞外液ECF细胞内液ICF,水在不同年龄人中所占比例不同,水在不同组织中所占比例不同,不同人群的体液容量,新生儿、男性、瘦者体液总量多,体液含量各体间差异的一般规律是：幼多老少、男多女少、瘦多胖少。脂肪组织含水量约为10%-30%肌肉组织含水量约为25%-80%,电解质：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。(1)细胞内外液中电解质含量差异很大(2)组织间液和血浆中电解质含量相近。(3)各体液相中，阴阳离子处于电中性。(4)各体液相之间，渗透压相等。,二、体液中电解质含量分布特点,CL-,电解质,有机电解质,无机电解质,主要阴离子,主要阳离子,HPO4-,HCO3-,Mg2+,K+,Na+,细胞外液主要阳离子是钠，阴离子主要是氯,细胞内液主要阳离子是钾，阴离子主要是,磷酸氢根,Cl-,Na,Na+,Cl-,K+,HPO4-,K+,Ca2+Mg2+,HCO3-HPO4-,HCO3-HPO4-,HCO3-,SO4-,Pr-,有机酸,有机酸,Na+,Ca2+,Mg2+,(二)体液的电解质成分,ECF:Na+、K+、Cl-、HCO3-,ICF:K+、Na+、HPO42-Pr-,mmol/L,Ca2+Mg2+,K+,SO4-,Pr-,SO4-,150,100,50,Na+cl-HCO3-,三、体液的渗透压,血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。血浆渗透压正常值280-310mmol/L，在此范围内称为等渗液，低于此范围称为低渗，高于此范围称为高渗。,溶液中颗粒物质对水产生的吸引力,溶液的渗透压决定于溶质中分子或离子的数目。,血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用。血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒（主要是电解质）所产生的渗透压特点：1.占血浆渗透压的绝大部分2.在维持细胞内外体液交换方面起重要作用,血Na,:130-150mmol/L,血K,:3.5-5.5mmol/L,渗透压：280-310mmol/L,-代谢场所-促进物质代谢-良好溶剂-参与水解、水化等反应-水蒸发可吸收热量生理功能-调节体温-水流动可将迅速热均匀分布-润滑作用-运输作用：运送营养物质和代谢产物,四、水的生理功能与水平衡,水的平衡,饮水10001300食物700900代谢水300,尿10001500肺350皮肤500肠道150,2500,2500,饮水,食物含水,代谢水,摄水排水,肾脏排水,消化道排水,皮肤失水,肺脏失水,水平衡,5.电解质的生理功能与钠平衡：a.维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成；b.维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；c.参与新陈代谢和生理功能活动；d.构成组织的成分。,钠平衡正常血清Na+浓度是130-150mmol/L。钾平衡正常血清钾浓度为4.5mmol/L。,食物,摄入排出,肾脏丢失,消化道丢失,皮肤丢失,钠排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃不排。钾排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。,6.体液容量及渗透压的调节,渴感中枢下丘脑外侧区,ADH醛固酮心钠素,血浆晶体渗透压的升高是渴觉中枢兴奋的主要刺激,粗调节：渴感,细调节：激素,晶体渗透压血容量血管紧张素,渴觉中枢兴奋,渴感消失,drink,水、电解质平衡的调节,在神经内分泌系统的调节下维持平衡。（一）渴感的调节作用,2.细调节：激素肾小管重吸收,a.抗利尿激素(ADH)b.醛固酮c.心房钠尿肽,（一）抗利尿激素1.血浆晶体渗透压对下丘脑视上核渗透压感受器刺激增强ADH释放对水重吸收尿量减少血浆晶体渗透压降至正常2.循环血量的减少对左心房容量感受器刺激减弱ADH释放尿量减少循环血量恢复,（二）醛固酮的调节,醛固酮分泌的调节及其作用示意图,肾脏近球细胞,肾素,Ag,肾上腺,醛固酮,肾小管,Na，H2O重吸收,有效循环血量,低血Na+高血K+,醛固酮的调节：肾素血管紧张素醛固酮系统循环血量肾血流量入球小动脉的牵张感受器受刺激肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素转换酶血管紧张素醛固酮分泌肾对水钠重吸收收缩血管,血容量血Na+,心房牵张感受器,ANF,肾素醛固酮,钠、水重吸收,限制ADH,利尿、利钠,（三）心房钠尿肽,水与钠的平衡调节,1.口渴中枢的调节：引起兴奋的因素有（1）细胞外液渗透压（2）血量,2.调节水、钠代谢的激素（1）醛固酮：促进远曲小管和集合管对钠的主动重吸收，同时促进钾的排除（保钠排钾）（2）抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）：下丘脑的视上核和室旁核。促进远曲小管和集合管对水的重吸收（保水）。（3）心房钠尿肽：排钠排水,小结：体液的分布及代谢紊乱,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,一、水钠代谢紊乱,二、钾代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,高渗性脱水：失水为主,低渗性脱水：失钠为主,等渗性脱水：水、钠成比例丢失,第一节水、钠代谢紊乱,一、高渗性脱水,失水失Na+血清Na+150mmol/L血浆渗透压310mmol/L,（一）概念,1.原因及机制,(1)水摄入不足,(2)水丢失过多,水源断绝丧失口渴感进食困难,大量出汗呼吸道蒸发尿崩症和渗透性利尿肠道失液婴幼儿腹泻,细胞外液渗透压,失水失钠,渴觉中枢,渴感,细胞外液渗透压,丘脑下部,肾重吸收水,尿量,ADH,2.对机体的影响,（1）口渴感,（2）ADH释放增多,血浆,组织液,细胞内液,（3）细胞内液中的水向细胞外转移细胞外液高渗，水分从渗透压相对较低的细胞内向细胞外转移，造成细胞内脱水，是各器官功能障碍。,脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，引起的体温升高。,（4）血容量变化，早期或轻症患者，含量减少不明显；晚期或重症患者，血容量下降。（5）脑细胞脱水,脑体积缩小,脑压降低,脑出血。（6）脱水热,神经细胞,中枢神经系统症状,脑出血,局部脑出血,蛛网膜下出血,嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡,严重脱水,脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，引起的体温升高。,失水失Na+,（二）对机体的影响,醛固酮分泌早期不增多,晚期增多,补水为主补钠为辅,（三）防治原则,（1）防治原发病，去除病因（2）补水为主，补钠为辅以5葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。,失Na+失水血清Na+310mmol/L，血清钠150mmol/L的脱水B.失水失钠,细胞外液渗透压280mml/L，血清钠130mml/L的脱水,23.高渗性脱水患者尿量减少的主要机制是（）A.细胞外液渗透压升高,刺激下丘脑口渴中枢B.细胞外液渗透压升高,刺激ADH分泌增多C.肾血流减少D.肾单位损伤E.细胞外液减少24.高热患者出汗多,呼吸增快，易出现（）A.高渗性脱水B.低渗性脱水C.等渗性脱水D.水中毒E.低钠血症25.长期腹泻患者易出现（）A.低钾血症B.低镁血症C.低钠血症D.高钾血症E.高钠血症28.水肿首先出现于身体低垂部位的是（）A.肾炎性水肿B.肾病性水肿C.心性水肿D.肝性水肿E.肺水肿29.影响血管内外液体交换的因素中不包括（）A.毛细血管流体静压B.血浆晶体渗透压C.血浆胶体渗透压D.微血管壁通透性E.淋巴回流,B型题A.高渗性脱水B.低渗性脱水C.等渗性脱水D.水中毒E.细胞水肿30.高热（）31.体液丢失只补水未补钠（）32.病毒性肝炎（）,病例分析,病例：患儿，5月女婴，因呕吐、腹泻伴发热2天入院。患儿于2天前出现腹泻，每天10余次，为稀水样便。呕吐，每天24次，为胃内容物。病后发热，体温最高39.8，尿量减少，末次尿于4小时前。病后曾自服加盐米汤，量不祥。体检：体重7.8kg，体温38.9。神志清楚，烦躁不安，面色发红，前囟及眼窝轻度凹陷，口唇粘膜干裂，有口渴感。全身皮肤不凉，无花斑，但明显干燥，弹性稍差。实验室检查：血钠158mmol/L,（1）患儿于治疗前发生了哪型脱水？其原因和机制是什么？（2）患儿为什么会出现发热？阐述其机制。,第四节钾代谢及钾代谢障碍,Potassiumhomeostasisanditsdisorders,1、钾平衡,正常成人钾总量约5055mmol/kg，90%细胞内,部分为结合钾，不形成渗透压，140160mmol/L2%细胞外细胞外液4.5mmol/L血钾3.55.5mmol/L钾的摄入：天然食物24g/d钾的排出：90%随尿排出，少量随粪便和汗液排出，每天最低排钾量10mmol以上,一、钾平衡及钾的生理功能,体钾,多摄多排少摄少排不摄也排,ECF,血钾3.5-5.5mmol/L,钾140-160mmol/L,K+,90%,ICF,1.4%,骨钾7.6,跨细胞液钾1,钾的正常代谢,2.钾的生理功能,a.维持新陈代谢,b.参与渗透压和酸碱平衡的调节,c.维持细胞膜静息电位和神经肌肉和心肌的正常兴奋性,二、低钾血症（hypokalemia）,1、原因机制,血清钾3.5mmol/L的状态，称为低钾血症,a.摄入不足b.跨细胞转移c.丢失过多,厌食、减肥、饥饿、不能进食,药物：肾上腺素、胰岛素等毒物：钡剂、棉籽油（酚）碱中毒：离子交换周期性麻痹：,组织细胞组织细胞,酸中毒引起高钾血症,碱中毒引起低钾血症,H+,K+,K+,H+,H+,H+,K+,K+,参与调节酸碱平衡,低钾危险，高钾致命！,c.钾丢失过多：低钾主要原因,消化道丢K+是婴幼儿引起低钾血症的最常见的病因,（2）经皮肤失钾:大量汗液丢失,（1）经胃、肠道失钾:呕吐、胃肠引流、腹泻,（3）肾脏丢失,肾丢K+是成年人引起低钾血症的最常见的病因。,（二）对机体的影响,1.对神经肌肉兴奋性影响:神经肌肉兴奋性降低,2.对心脏的影响:（1）心肌兴奋性、自律性、传导性、收缩性（2）心电图：T波低平，S-T段压低3.对酸碱平衡的影响（1）低钾血症引起碱中毒（2）反常性酸性尿,4.对中枢神经系统的影响,轻者，萎靡、倦怠、神情淡漠，重者嗜睡，昏迷。,5.对肾脏的影响,尿浓缩功能障碍，表现为多尿，低比重尿,血K+,膜对K+通透性,K+外流,静息膜电位,0期Na+内流,0期除极化,自动除极化,心肌生理特性改变,2期Ca2+内流,对Ca2+内流抑制,2020/5/4,低钾血症时心电图的改变,QRS波：增宽，幅小ST段：压低，缩短T波：增宽，低平U波：明显增高,K+,反常性酸性尿,首先治疗原发病，去除引起低钾血症的原因。补钾原则见尿补钾最好口服控制浓度和速度严禁静脉注射,（三）防治原则,三、高钾血症:血清钾浓度高于5.5mmol/L的状态,（一）原因和发生机制1钾摄入过多2肾排钾减少：是高钾血症的主要原因（1）急性肾功能衰竭少尿期、（2）慢性肾功能衰竭晚期3.细胞内钾转移到细胞外（1）酸中毒（2）组织细胞损伤（3）高钾性周期性麻痹,组织细胞组织细胞,酸中毒引起高钾血症,碱中毒引起低钾血症,H+,K+,K+,H+,H+,H+,K+,K+,（二）高钾血症对机体的影响,1.对骨骼肌的影响：骨骼肌兴奋性先升高后降低。轻度（5.5-7mmol/L）高血钾：兴奋性升高严重(7mmol/L以上)高血钾:兴奋性降低2.对心脏的影响（1）心肌兴奋性先升高后降低、自律性降低、传导性降低、收缩性减弱（2）心电图：T波高尖，重者QRS波增宽，甚至室颤、心跳骤停（心跳骤停于舒张期）,心肌传导性、心肌传导性、心肌收缩性和心肌自律性降低。,严重者：心博骤停,3.对酸碱平衡的影响（1）高钾血症引起酸中毒高钾血症K+从细胞外移至细胞内，H+从细胞内移至细胞外，引起酸中毒。（2）反常性碱性尿尿液呈碱性反常性碱性尿,K+,K+,H+,H+,反常性碱性尿,治疗原发病，去除引起高钾原因限制高钾饮食促进钾移入细胞对抗钾的毒性排钾,（三）防治原则,5.低钾血症是指血清钾浓度低于_。低钾血症的原因有_、_、_。6.反常性酸性尿是指：原发性低钾血症致_，尿液却呈_。7.补钾的原则是_、_、_、_、_。8.高钾血症是指血清钾浓度高于_。重度高钾血症对心脏的影响是：心肌兴奋性_，自律性_，传导性_，收缩性_。,9.高钾血症对机体的主要危害是重症高钾血症引起_和_。10.反常性碱性尿是指：原发性高钾血症致_，尿液却呈_。11.低钾血症的主要原因是_，高钾血症的主要原因是_。,8.成人失钾最重要的原因是（）A.经胃液失钾B.经皮肤失钾C.经肾脏失钾D.经呼吸道失钾E.经肠道失钾9.反常性酸性尿见于（）A.高钾血症伴酸中毒B.低钾血症伴碱中毒C.代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.低钠血症10.低钾血症时，心电图典型改变:（）AT波高尖B.T