规范血培养及微生物标本送检

规范血培养及微生物标本送检,2014.9,主要内容,微生物标本送检要求规范采集和送检血培养,微生物标本送检的意义,协助明确病情诊断推测病情进展观察病情变化制定正确的治疗措施有利于合理使用抗菌药物，减少和延缓耐药菌的出现,重视无菌体液标本,无菌体液标本价值更高，临床意义更大!无菌体液包括：血液、脑脊液、胸腹水、中段尿、关节液、脓液、其他无菌体液或分泌物等。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义！,目前国内血培养存在问题,采血指征了解不够，送检率低不正确采样（如采血时机不合适、采血套数不够，采血量不足、采血部位不对、标本暂存不当）污染问题阳性检出率低检验周期过长厌氧培养不受重视等,关于血培养指证,患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：体温：发热（38）或低温（36）寒战、休克白细胞增多：10.0X109/L,特别有核左移现象时粒细胞减少：1.0X109/L血小板减少，皮肤黏膜出血昏迷、多器官衰竭、血压降低、呼吸心率异常加快等局部感染：肺炎、尿路感染、脑膜炎、等免疫功能低下的患者其他：如CPR内毒素、PCT等升高时,血培养对CAP、HAP的检出率,CAP菌血症发生率：住院患者：4%14%重症患者：18%大多数CAP的指南推荐住院的患者进行血培养HAP菌血症发生率：10%30%所有怀疑VAP的患者均应进行血培养,关于采血时机,研究表明：细菌通常在寒战和发热前1小时入血，此时为采集血标本进行病原菌培养的最佳时机；采血应尽可能在抗菌药物之前进行。若患者已接受抗菌药物治疗，则应选用含抗菌药物吸附剂的培养瓶进行血培养。,关于采血套数,CLSI（美国临床实验室标准化协会）建议（2007）对于每位需要血培养的患者需要采取2至3套对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的，因为单一的血培养的结果的临床意义很难解释。对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间隔（10分钟内）从不同部位（如双臂）每次采集23套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,何谓血培养“双侧双瓶”？,血培养“双侧双瓶”或“双管双套”，是指从一个采血部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。成人一套血培养：应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次，特殊患者才考虑厌氧培养,血培养为什么要推行双侧双瓶？,双侧：两个部位采血，左右两侧手臂双瓶：需氧瓶和厌氧瓶,双侧双瓶采血：可以提高阳性率,Khanan等对7070份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示：640份血培养阳性，阳性率为9%其中需氧和厌氧同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%,研究表明：一套血培养选择1个需氧瓶和1个厌氧瓶组合检测出的葡萄球菌、肠杆菌科菌中某些菌和厌氧菌比一对需氧瓶多。如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌，也会影响兼性厌氧菌的分离率。有研究显示，血培养只做一套的检出率仅为65%，做2套和3套的检出率分别为80%和96%,关于采血部位,成人一般从双侧上肢静脉采血（肘静脉），必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。儿童和婴幼儿采集部位多为颈部和腹股沟。不建议采取动脉血，其诊断的价值不高，且增加了抽血污染的机会和穿刺的危险。尽量避免从静脉留置导管采血培养，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应该从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判断。,关于采血量,采血量是影响灵敏度的最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧+厌氧），每瓶8-10ml要求至少采集2份标本，即30-40ml.儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集量1%总血量下，一般为1-3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90%以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染。,血培养采血量是影响病原菌检出率的最重要的可变因素一般情况下，成人菌血症患者外周血中细菌浓度为1-10CFU/ml，成人血培养采血量在2-30ml之间，病原菌检出率与采血量成正比例增长。由于儿童患者血液中病原菌浓度较高，一般约为成人血流感染病原菌浓度的10倍，血培养标本量无需等同成人。 采血量一定要够！,采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90%的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染真菌和严格的需氧菌（如假单胞杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌）几乎全部只能从需氧瓶中分离到。同时采集需氧瓶和厌氧瓶的血培养标本时，应先注入厌氧瓶，因为有些厌氧菌对氧极度敏感，在空气中很短时间内即死亡。,关于采血间隔,对于非持续性菌血症，应同时或短时间内采集2-3套血培养，因为体内网状内皮系统会在15-30min内清除进入人体内的细菌。每份血培养间隔应不超过30分钟。可疑急性心内膜炎患者要立即取血做血培养，30 分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药物的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1小时采集1套，连续采集3套标本。如果24内报告阴性，则继续采集2套血培养。,关于皮肤和培养瓶消毒,皮肤消毒程序：用75%酒精棉签消毒皮肤，待干30秒；再用碘伏（10%碘伏60秒）或碘酊（2%碘酊30秒）消毒皮肤；最后使用75%酒精脱碘洗必泰时间和碘酊一样（但不能用于小于2个月婴儿皮肤消毒）,培养瓶消毒程序：去掉培养瓶口的塑料瓶盖；75%酒精消毒培养瓶瓶口；自然待干；将标本注入培养瓶内；颠倒混匀标本和肉汤，以避免血液凝集。,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其他标本要高所以要最先采集血培养标本。污染率的指标应是3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,关于血培养标本暂存,不需要冷藏，保存在15-25的室温即可。温度过低会导致对温度敏感的某些病原微生物死亡，如奈瑟氏菌。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最迟不能超过2小时。,关于标本污染,污染导致的血培养假阳性是一个较为普遍的问题，即使采用最好的血培养标本采集方法也很难将污染率降至2%以下。判断血培养污染的金标准并不存在，比如凝固酶阴性葡萄球菌既是最常见的污染菌，也是现在常见的菌血症病原菌之一，其临床意义的判定仍是一个世界性难题，需要临床医生和实验室人员相互沟通，综合分析。血培养污染的鉴别注意依靠一下几个方面：微生物鉴定、阳性检出时间、重复培养结果以及临床特征等。,一般超过72小时报警的往往为污染菌；单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性往往为污染可能；多次血培养为同一种菌或其他体液培养结果一致可排除污染可能；不能仅凭血培养报告定义血流感染，要密切结合临床排除污染。,留置静脉导管标本采集要求,方法一（继续留置导管）：采集2个部位血培养，其中一套来自