在急危重病中的输血进展

急危重病的输血进展,输血医学的发展1900年Karl Landsteiner 发现ABO血型系统，1940年发现Rh血型。到目前为止，共发现23个红细胞血型系统，193个抗原。1914年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝二十世纪60年代前为全血输注70年代成分输血80年代重视病毒检测,我国目前的采供血状况,据1999年统计,我国年临床用血量为1300吨左右,并且每年以7%的速度递增。目前年用血量2700+吨年需要1000万左右人次献血我国依靠公民献血得到的年采血量为1000万吨,这一数字远远不能满足医疗需求,o型血缺口更大。我国人血清白蛋白每年需要120吨,相当于要2亿人年均献血100毫升,由于采血量不足,市场缺口达60吨至80吨。,用血量增长情况,2001年1700吨2007年2700+吨2007血浆用量大幅度增加红细胞的输注相对合理医疗服务上涨=用血量上升新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管手术等,我国现阶段普遍存在的问题,不合理搭配用血替代应用输注无效，不查原因临床医生不珍惜血液,我国输血量用血量2700+吨/年，其中术中输血占62%，35% 50%并非必要全球面临“血荒”危机“太平血”“万能血”“缺多少，输多少”,临床输血的观念需要更新,全血比较全的观念新鲜血比保存血好的观念急性失血需要补全血的观念输血对病人好处多害处少的观念,一、 更新全血比较全的观念全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是针对红细胞设计的; 2.血液的保存条件（26 ）也是针对红细胞；其余成分发生“保存损害”；3.血小板需要在222振荡条件下保存;4.白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；5.因子 和 不稳定,要求-18保存，4保存13天活性丧失50%;6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。,二、更新新鲜血比保存血好的旧观念新鲜全血的新鲜度难下定义；输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，6小时内的全血视为新鲜血。(三)输新鲜血输血风险更大,三、更新急性出血需要补充全血的旧观念失掉的的确是全血，补充的全血并不全；失血后的代偿机制和体液转移1.血流重新分布;2.组织间液迅速向血管内转移(自身输血)。,尽快输液扩容而不是输血：1.研究证实输生理盐水比输血好；2.二战时用大量血浆抢救伤员效果差；3. 50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰；4. 70年代证实失血性休克不但血容量 ，组织间液容量也；5.不用晶体液补充“额外”减少，导致严重后果；6.动物实验证实先输晶体液好；7.临床经验证明扩容要“先晶后胶”。,四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念输全血起不到预防血细胞减少的作用：1.人体有维持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分将迅速破坏。输全血不能增强机体抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗体含量少；3.静注丙球有增强抵抗力的作用。,输全血解决不了营养问题。输全血或血浆不能促进伤口愈合。全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：1.白蛋白在体内半存留期太长；2.氨基酸释放缓慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或肠胃外营养疗效好；5.全血或血浆当营养品使用冒风险。,输血对人类健康有威胁,大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温,输血对人类健康有威胁1、急性与迟发性溶血反应（HTR） 灾难性HTR罕见 1/5000001/33000U HTR来自对ABO抗原产生的IgM抗体，经由补体结合和 免疫物形成溶血 少至1015ml不相容的ABO血引起： 发热（48%） 低血压（15%） DIC、急性血管内溶血,2、急性非溶血反应 输血时发热0.5%1.5%（储血中的细胞因 子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋 污染） 过敏反应1%（补体或其它血浆蛋白、药物 或可溶性过敏原） 呼吸窘迫/低氧血症（液体超负荷、过敏反 应及急性肺损伤） 代谢：凝血病、低温及高钾血症,3、血液性病原体传播（1）传播原虫、寄生虫病：疟疾、丝虫病、弓形体（2）艾滋病病毒（HIV）1200 0002000 000U 全球HIV感染者约5%10%经血传播 美国因输血引起的艾滋病占其总数的1.7% 全世界5%10%的AIDS感染是输注了染有HIV的 血或血制品,（3）丙型肝炎（HCV）130 000 250 000U 我国正常人群中抗HCV阳性率1.35%， 个体献血者13.6%，个别地区高达 35.8%65.9% HCV占输血后肝炎的90% 50%以上HCV感染者慢性肝炎 20%肝硬化（20年）肝癌（1% 5%）,（4）乙型肝炎（HBV）134 000U 我国感染率占总人口数的10% 输血后乙肝发生率为0.3%1.7%，占输血后肝 炎病例的7%17%（5）丁型肝炎（HDV） 它的传染依赖于HBV的存 在，即抗体感染HDV后，必须同时感染HBV后 才能复制引起肝炎（6）庚型肝炎（HGV） 健康供血者检出率16%静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率 52%73%。现已确诊该病毒经血液传播。,（7）输血传播病毒（TTV）献血者阳性率5%14.7%高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者； 器官移植者。目前尚缺乏相关性肝炎的证据（8）巨细胞病毒（CMV）献血者抗体阳性率50%（100%）早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性 肿瘤及AIDS等免疫低下者， 经血输入后可产生症状，甚至死亡。（9）嗜人T细胞白血病病毒日本等地流行较广，我国流行较低，至今尚无病例报道。（10）EB病毒，类TTV小病毒（TLMV）及尚未认识的经血传播 病毒。,4、输血与免疫抑制 输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特 异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克 隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制 NK细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形 成有关。 增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时 间 动物试验 围术期输血促进肿瘤生长和转移 大肠癌术中接受异体输血病人5年生存率低于未 输血者 感染增加WBC及分解产物免疫抑制,5、大量输血与严重创伤病人MOF 创伤后炎性介质和细胞因子的二次打击作用 输血量 MOF与伤后12h输血量密切相关Moore：513例创伤病人平均输入13U58%MOF （49/513）另1组：33例 RBC26U100%MOF 死亡率57% 26例 RBC12UMOF（0）死亡中（0） Davis（19901995）2954例创伤，输血6U MOF 77%,细胞因子和炎性介质的毒性作用 库血中含有大量来自WBC和其他细胞的LPS、PAF、 TNFa、IL及内毒素。 微循环障碍库血储存时间越长、凝血块及碎骨 量25d血小板组成的聚合物10dPT、WBC和纤维蛋白一体的大颗粒每输入5UPT100000/mm3出血倾向 每输入20U出血DIC,急危重病人,如何科学节约合理用血,输血指征,一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能,大出血的抢救原则,先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,急性失血的输血指征 急性失血量超过总血容量的20%30% 失血20%（8001000ml）晶体扩容、 循环稳定、HCT0.3，不必输血 严重创伤合并感染患者HCT提高至0.35， 甚至以上，死亡率 胶体液扩容，失血量血容量30%，晶体液 30004000ml胶体液（4:1） 失血量在血容量的30%以下，不必需胶体液,危重患者的失血原因,创伤外科手术胃肠道失血肾脏替代治疗时的血液丢失医源性失血：4070ml/d 是普通病人的2倍,危重患者的贫血原因,TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成感染减少铁利用EPO合成减少炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低,重危患者的输血指征 过去认为，增加DO2和CI生存率 100g120g/L 超正常值的D2和CI不能改善生存率 低危病人Hb70g90g/L；高危病 100g120g/L 应根据血压、血气、末梢温度及尿 量综合评估,新鲜血（采血后24h）保存12h内全血同时补充RBC和WBC保存1d（因子）或5d（因子）补充 RBC和不稳定的凝血因子保存10d（CPD）或5d（ACD）全血补 RBC和血浆1袋血主要是RBC和血浆、粒细胞和不稳定凝 血因子不够，常不用新鲜血，而用冷沉淀,全血输注全血血液的全部成分和保存液（抗凝 剂）保存全血（42）主要质量标准：输后24h循环内存活RBC 70%保存期：ACD全血21d；CPD全血21d 28dACDA和CPDA35dCPD全血比ACD优越,全血的缺点大量输全血可使循环超负荷。 全血中的血浆可扩充血容量； 输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿； 老年人、婴幼儿及危重患者危险性更大。全血输入越多，患者的代谢负担越重。 全血中“保存损害”产物多； 全血输入越多，患者肝肾功能代谢负担越重。,全血容易产生同种免疫，不良反应多。全血中有多种复杂的血型抗原；刺激机体产生相应抗体（同种免疫）；全血输入越多，不良反应也越多。全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差。全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。全血只适用于血容量不足、进行性出血、大量失血患者。,输全血适应证 全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者； 或存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量30%的患者（我国临床输血技术规范规定）。,注意事项 有下列情况之一不宜输注全血： 心功能不全或心力衰竭的贫血患者； 需要长期或反复输血的患者； 对血浆蛋白已致敏，例如缺IgA而已产生IgA抗体的患者；由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者； 血容量正常的慢性贫血患者； 可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。 此外，全血也不宜用于单纯为了补充血容量。因为晶体液和胶体液既有扩容效果，又无输血传播疾病的风险。,新鲜冰冻血浆（FFP）,采出的全血于68小时内将血浆分出，并迅速在30条件下冰冻成块即制成。该制品几乎含有全部凝血因子。 一、适应证 (一)单个凝血因子缺乏的补充； (二)肝病病人获得性凝血功能障碍； (三)大量输血伴发的凝血功能障碍； (四)口服抗凝剂过量引起的出血； (五)抗凝血酶缺乏； (六)免疫缺陷综合征； (七)血栓性血小板减少性紫瘕。,二、注意事项 (一)FFP不宜用于补充血容量和营养； (二) FFP不能在室温下自然融化，而要在37 水浴中融化； (三) 融化后的FFP应尽快输用； (四)要求ABO同型输注或相容输注。 * 普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（和）。,冷沉淀,冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（FFP）置4条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。 一、冷沉淀含有5种主要成分： 1丰富的因子（约100IU）； 2丰富的纤维蛋白原（200300mg）； 3血管性血友病因子（vWF）； 4纤维结合蛋白； 5因子X。,二、用途： 1治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病； 2治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症； 3治疗血管性血友病； 4治疗因子X缺乏症（罕见）； 5补充纤维结合蛋白。,治疗性血浆置换（TPE） TPE清除血浆中毒物，同种或自身抗体，免 疫复合物及异常蛋白成分 适应证 中毒症：外源性药物中毒和内源性中毒 高粘滞综合征：IgM型多发性骨髓瘤 格林-巴利综合征（GBS） 重症肌无力 SLE Rh血型抗原致敏孕妇 处理高或低血容量 TPE过程注意调整用药剂量,大力提倡自体输血（1）自体输血的