保险法律制度概要.ppt

第四章保险法律制度,课前案例,2001年10月5日，谢某向T保险公司申请投保人寿保险，保额100万，附加长期意外伤害保险200万，并填写了投保单。10月6日，T保险公司向谢某提供了盖有总经理印章的运筹建议书，谢某按要求交纳了首期保费11944元，10月10日T保险公司向谢某发出照会通知书，要求其在十日内补充提供财务状况证明并进行体检。10月17日谢某进行了体检。10月18日谢某在女友家被其前男友刺杀致死。10月18日T保险公司接到医院的体检结果。因谢某身体有问题，需增加保费承保，T保险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联络。11月1日谢母向T保险公司告知保险事故发生并提出索赔。请问T保险公司是否应予赔付？,谢某支付保费后，合同成立，应按保险条款的规定给谢某提供保障，保险公司要求谢某体检及提供财务状况说明，谢某也同意，视为双方约定了合同生效所附的条件。如果谢某不能满足这些条件，即使谢某没有意外身亡，合同也不会生效；现谢某满足了这些条件，即使谢某意外身亡，合同也应生效，保险责任开始的时间应该溯及到谢某支付保险费之时，保险公司应按收取首期保费时与谢某的约定支付100万元赔偿。或者说，从整个投保、承保的过程来看，谢某一直是想投保的，而A保险公司一直是想承保的，双方已就保险合同达成了一致意见，所以保险合同成立。由于在该保险合同中既没有约定合同生效的条件，也没有约定合同生效的期限，依照合同法第44条的规定，对生效条件和生效期限没有约定或约定不明的，合同成立即生效。最后A保险公司应当承担给付保险金责任,第一节保险与保险法保险概述概念：投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保证金责任，或当被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为；特征：是商业行为；法律形式是合同；有财险和寿险两类；保险的要素（保险要件）危险存在：是否发生、何时发生和何种结果都不能确定众人协力：直接或间接的互助关系，分化风险；一人受损众人分担,保险种类商业保险与社会保险自愿保险与强制保险（法定保险）原保险和再保险：财产险和人身险（包括人寿险、健康险和意外伤害险）保险关系的要素保险当事人：投保人；保险人（保险公司）保险关系人：被保险人；受益人保险标的、保险事故和保险危险：保险标的是作为保险对象的财产及其有关利益或人的寿命和身体；保险危险是可能发生的偶然事件，保险危险一旦发生则为保险事故，引发保险责任保险费、保险金,保险关系参与人投保人：与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。投保人是一般主体，既可以是自然人，也可以是法人或非法人组织人身保险的投保人在保险合同订立时对被保险人应当具有保险利益，否则合同无效财产保险的投保人和被保险人一般是同一人保险人：与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或给付,保险金责任的保险公司（特殊主体）保险业务由依法设立的保险公司以及法律、行政法规规定的其他保险组织经营，其他单位和个人不得经营保险业务在中华人民共和国境内的法人和其他组织需要办理境内保险的，应当向中华人民共和国境内的保险公司投保；被保险人：指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。财产保险的被保险人在保险事故发生时对保险标的应当具有保险利益，否则不得向保险人请求赔偿保险金；人身保险的被保险人指定受益人,投保人不得变更；投保人指定受益人必须征得被保险人同意；受益人：指人身保险合同中有被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人；受益人可以是自然人、法人或其他组织；一人或数人,案例1：2004年3月11日，田某为自己向A保险公司投保了一份保险金额为20万的重大疾病保险，受益人为本人，保险期间3年。2005年5月23日，田某因病去世。田某生有三子一女，长子早已病故，留有一子一女。就在两个儿子和一个女儿办理完丧事协商如何处理该笔保险金时，小儿子因交通事故身亡，其女儿刚满周岁。田某的下述亲人中哪些人可作为第一顺序继承人继承该笔保险金？A.二儿子和女儿B.小儿子C.小儿子之女D.大儿子E.大儿子之子女F.小儿子之妻G.大儿子之妻,法理解析：,继承法第2条规定：“继承从被继承人死亡时开始。”,转继承，是指继承人在继承开始后遗产分割前死亡时，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承的制度。,代位继承，是指被继承人的子女先于被继承人死亡时，由被继承人的死亡子女的晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额的制度。,ABE,保险法概述概念：是调整保险关系的法律规范的总称保险法的调整对象：即保险关系，指保险合同当事人依据合同发生的权利义务关系和国家对保险业进行监督管理过程中发生的各种社会关系保险法的范围广义保险法包括具有公法性质的保险业法和社会保险法，也包括属于私法的保险契约法和保险特别法；狭义保险法仅指保险契约法。我国保险法包括保险契约法和保险业法两部分内容,保险法的基本原则保险利益原则（保险利益必备主义）投保人必须对保险标的具有保险利益才能投保；否则保险合同不生效；投保人在保险合同期限内必须维持保险利益，否则合同失效；保险事故发生时投保人应保有保险利益，否则不能索赔保险利益功能：1、避免赌博行为；2、防止道德风险（为贪图保险金故意作为或不作为而引发或扩大危险，保险人可拒赔因道德风险产生的损害）；3、限制赔偿数额（保险利益是保险赔偿的最高限额，超出保险利益的损失不予赔偿；重复保险时，各保险人赔偿金额之和不得超出保险价值）损失补偿原则损失补偿原则与保险利益原则相辅相成：无保险利益不得索赔，但发生保险事故导致损失保险人必须补偿；作为保险的最基本功能，该原则有两层含义：无损害则无保险，无保险则无赔偿；禁止通过保险获得不当利益；,近因原则是指保险标的上出现损失，只有当它的近因是合同约定的保险事故时，保险人方负赔偿或给付保险金的责任。所谓近因，是指引起保险标的损失的直接的、起决定性作用的及合乎逻辑的原因,1、雷击击中一座建筑物并震坏其结构，紧接着，大风袭来，建筑物的山墙倒塌；,2、大火损坏了房屋的一面墙，使之不复牢固，数天后，大风吹倒该墙。,认定近因的两种方法：1、顺推法；2、逆推法。,近因的认定方法,最大诚实信用原则法律主体应本着诚实信用行使自己的权利，履行自己的义务，但当法律缺项或规定不明确时，司法裁判者可凭自己的职业道德、专业知识，对事实进行认定（自由裁量权），以追求最大化公平；保险人明确说明义务；投保人被动告知、通知和协助义务；,案例2：丁一以自己为被保险人投保了一份保险金额为90万的人寿保险，指定自己为受益人。其主要家庭关系如下：,丁一,丁二,丁三（已成年）,刘氏,王氏,某日，丁一和丁二在一次自驾车外出旅游中，两人不幸坠崖身亡。请问王氏能否向保险公司请求给付保险金,1、当丁二先于丁一死亡5分钟,刘氏王氏丁三,45万45万,由于丁二先于丁一死亡，此时发生代位继承，由其晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额。,45万0万45万,2、当丁二晚于丁一死亡5分钟刘氏王氏丁三,45万45万,由于丁二晚于丁一死亡，此时发生转继承，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承。,45万0万0万,15万15万15万,而丁二的法定继承人有王氏、丁三、刘氏。,60万15万15万,最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国继承法若干问题的意见：“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此之间不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”,3、当丁一、丁二死亡顺序不能确定,专题：关于自杀条款的适用问题1999年5月30日，张某某为其妻梁某某向X保险公司投保重大疾病终身保险一份，受益人为张某某。同年10月1日，被保险人生育一女孩。12月10日，因小孩生病，被保险人感到紧张，于2000年元月25日生病住进X市第二人民医院，经诊断：其患有产后抑郁症。3月12日，被保险人和张某某向医院请假回家后，被保险人独自在水库溺水身亡。3月14日，X市第二人民医院出具居民死亡证明，证明直接导致被保险人死亡的疾病是产后抑郁症。被保险人死亡后，张某某向X市保险公司提出给付保险金的请求，X市保险公司在2000年4月4日作出拒付案件通知书，称：“经审核，在保险合同订立或复效之日起二年内自杀不属于保险责任范围，此案拒付。”为此，张某某诉至法院。,保险法第66条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承当给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,（一）自杀的概念所谓自杀，是指行为人自己结束自己生命的行为。,依自杀者的主观心态或自杀原因之不同：1、故意自杀；2、非故意自杀。,德国保险合同法第169条规定：“被保险人自杀时，保险公司可以免除理赔义务，但是被保险人若是因精神障碍无法决定其意思时，保险人的义务仍存续。”,（二）自杀条款的适用、赞成应该给付保险金的理由（1）因疾病所致；（2）没有滋生道德危险；（3）已包括在据以计算保险费的生命表中，不影响保险公司的经营核算；（4）与保险法所规定“被保险人在两年内自杀的，保险公司可免除责任”的立法旨意并行不悖；（5）保险合同系格式合同。,最高人民法院关于如何理解中华人民共和国保险法第六十五条“自杀”含义的请示的答复(2001)民二他字第18号江西省高级人民法院：你院(2001)赣经请字第3号关于如何理解中华人民共和国保险法第六十五条“自杀”含义的请示收悉，经研究答复如下：本案被保险人在投保后两年内因患精神病，在不能控制自己行为的情况下溺水身亡，不属于主动剥夺自己生命的行为，亦不具有骗取保险金的目的，故保险人应按合同约定承担保险责任。此复2002年3月6日,2、对第66条第2款有关措辞的理解保险法第66条第2款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,根据国际上通行的做法，合同期满2年，被保险人自杀死亡可以推定为被保险人在订立合同时没有自杀意图，保险人给付保险金是一种义务，而不是可以给付保险金。所以，“可以”一词混淆了保险人的权利与义务，应修改为“应当”较为妥当。,被保险人自杀，保险人应否承担给付保险金的责任，关键在于保险法所体现的立法精神，即自杀之目的是否在于图谋保险金。,第二节保险合同一、保险合同的概念概念是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议投保人的主要义务是支付保险费，保险人的主要义务是发生保险事故按约定赔偿财产损失的保险金或当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时给付保险金；保险合同是双务、有偿、要式、诺成性合同起源于海上保险，保险人根据投保人提供的情况确定保险费率并承保，因此要求投保人有最大诚信，如如实告之义务、危险增加通知义务，同时赋予保险人有道德危机不保的权利,二、保险合同的成立：投保（要约）与承保（承诺）投保：投保一般采用书面形式（填写要保书或投保单）；除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立；承保：保险人对收到的投保单审核，同意投保人的保险要求，在投保单上签字盖章，构成承诺；合同成立：投保经承保后，保险合同成立；保险人在投保单上签字、盖章的时间为合同成立时间；合同成立后，保险人应及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，并在保险单或其他保险凭证中载明双方约定的合同内容；,案例3：2006年3月，某厂45岁的机关干部罗某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，罗某经同事吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报自己在3月份住院的情况。2007年5月，罗某旧病复发，经医治无效死亡。罗某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现罗某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。罗妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辨，双方因此发生纠纷。问：保险公司是否应当赔偿，为什么？,分析：在本案中，被保险人在投保时对自己健康的基本状况应该知道（患某种疾病），但有可能不清楚自己究竟患何种疾病。在这种情况下，他未声明自己己患胃癌，并不算违反告知义务。但是，罗某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能不知道的。问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他告知保险公司自己患过胃病），他在义务履行上也是没有问题的。但是，对于病史或近期是否有就医治疗或住院等情况，他却没有加以说明，这就构成了隐瞒或虚假陈述的事实，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金。,三、保险法对保险合同订立的特别规定保险人的主动说明义务（格式免责条款的明确说明）投保人如实告知义务（经询问应如实告知）：不履行告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同；故意不告知的，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金责任，并不退还保险费；重大过失不告知的，不承担赔偿或给付保险金责任，但应当退还保费；保险人明知未如实告知而承保不得解除合同，并应承担赔偿或给付保险金责任保险合同内容法定条款：当事人、保险标的、保险责任及免除、保险期间及起算、保险价值、保险金额（最高限额）、保险费及支付、保险金赔偿及给付、违约责任和争议的解决方式、订立日期约定条款、格式条款的解释（不利解释规则）,衡阳市某公司职工熊某,通过保险公司业务员陈某为其59岁母亲王某投保8份重大疾病终身险.陈某未对王某的身体状况进行询问就填写了保单.事后陈某也未要求王某做身体检查.2002年7月,王某不幸病逝,熊某要求保险公司理赔.保险公司以投保时未如实告知被保险人在投保前因帕金森综合症住院治疗的事实为由,拒绝理赔.熊某遂上诉法院,要求给付保险金24万元.判决结果如何,案例分析,根据保险法第16条的规定:投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除合同.投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付的责任,并不退还保险费.但同样是该条规定:订立保险合同,保险人应向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知,四、保险合同的客体保险利益定义：投保人对保险标的具有的法律上承认的利益性质保险利益是保险合同的客体：它是投保人或被保险人对于保险标的所具有的经济利益；保险利益不同于保险标的：保险标的是作为保险对象的财产及其有关利益或人的寿命和身体；财险中保险标的是保险事故发生所在的物（标的物）；人险中保险标的就是被保险人；,现有利益：投保人或被保险人对保险标的享有的现存利益，包括但不限于所有权、用益物权和担保物权利益期待利益：基于现有权利将来可获得的利益责任利益：对保险标的承担的侵权或违约责任而享利益人身保险合同中的保险利益：投保人对本人、配偶子女父母、有抚养、赡养或扶养关系的其他家庭成员、近亲属以及有劳动关系的劳动者有保险利益,某年春节,李某为其刚满8岁的儿子买了价值200元的烟花爆竹.某日,李某与其妻出门访客.其子独自在家感觉无聊,遂将李某藏的烟花爆竹翻出,在屋内玩耍,不慎引起火灾,造成衣服,被褥,家点,家具等均有有不同程度的损坏.损失约为30000元.所幸,李某投保了家财险,遂向保险公司索赔.保险公司是否赔付对于这样一起火灾,保险公司认为,火灾是李某之子故意行为造成的,而根据家庭财产保险条款规定,被保险人及其家庭成员的故意行为引起的财产损失,属于除外责任.保险公司不应赔付.而李某认为,其子并非故意纵火,不应视为被保险人家庭成员的故意行为,保险公司应该赔付.本案的争论焦点在于对故意行为的认定.,根据法理解释,“故意”是指行为人预见到自己的行为会引起一定的损害结果,仍然希望该结果发生或者放任结果发生的心理状态.显然,故意总是与行为人的“明知”和“有意”有关；,本案中行为人是刚8岁的儿童,按中华人民共和国民法通则的规定:不满16岁的未成年人是无民事行为能力的人.8岁的儿童应认定为无民事行为能力人.根本谈不上故意或非故意的问题,对其行为后果不负民事责任.根据中华人民共和国民法通则的规定:无民事行为能力的人,限制民事行为能力的人造成他人损害的,由监护人承担民事责任,监护人尽了民事责任的,可以适当减轻他的民事责任.李某及其妻在出门之前将烟花爆竹藏起来,说明他已尽了责任,但将未成年的孩子单独留在家中,将有可能产生一些难以预料的不良后果,对此,李某及其妻应该想到,但却因疏忽而未想到.即便如此,也只能说李某及妻子有过错,但决不是故意.结论:既然本案的财产损失不是被保险人及其家属的故意行为造成的,保险公司应该承担赔偿责任,五、保险合同的效力投保人的义务支付保险费义务事故发生的及时通知义务防灾减损义务（防护及救助义务）危险增加的通知义务单证提示和协助义务保险人的权利义务给付保险金收取或退还保险费保险代位权受益人的义务保险事故发生后的通知义务协助义务（请求给付时的随附义务）,案例：王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保了意外伤害保险，并指定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王某的妻子与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金。问保险公司应如何处理？,答:根据受益权的特点，如果受益人先于被保险人死亡时，由被保险人的法定继承人领取保险金，并作为遗产处理。在本案例中，受益人王妹在被保险人王某中毒死亡前半月已经病故。因此，保险金只能由王某的法定继承人即其妻儿作为遗产领取,六、保险合同的变更：1.主体的变更：是指保险合同当事人和关系人的变更，一般是指投保人或被保险人的变更，而不是保险人的变更；2.客体的变更：一般是指保险标的的范围的扩大或缩小；3.内容的变更：是指保险合同中规定的各事项的变更；,田某为其妻子钱某投保了一份人寿保险，保险金额为10万元，田某为受益人。半年后田某与妻子离婚，离婚次日钱某意外死亡，死亡前未变更受益人。对保险公司给付的10万元保险金，钱某的父母提出，田某已与钱某离婚而不再具有保险利益，因此保险金应该由他们以继承人的身份作为遗产领取。您认为这种说法正确吗？为什么？,人身保险合同订立时要求投保人必须具有投保利益，而发生保险事故时，或发生保险事故给付时，则不追究具有保险利益。原因在于人身保险的保险标的是人的生命和身体，同时人寿保险具有储蓄性。保险金应为受益人田某,七、保险合同的解除：1.投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权接触合同；2.未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费；,3.投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权接触合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；4.投保人申报的被保险人年龄不真实；5.因保险标的转让导致危险程度显著增加的，保险人自收到前款规定的通知之日起三十日内，可以按照合同约定增加保费,某车主投保机动车辆保险，保额为40万元。在保险期内先后发生数次保险事故，第一次车辆受损15万元，第二次受损20万元，第三次受损8万元，第四次受损45万元，第五次受损6万元。在前三次保险事故发生并获得赔偿后，投保人补充到了40万元的保额。问保险人应如何赔偿,答:因为机动车辆保险的历次赔偿金额不累加，只有当某一次保险事故的赔偿金额达到保险金额时保险合同才终止。在本案中，保险人在第一次事故后赔偿15万元，在第二次事故后赔偿20万元。这两次的赔偿金额均未达到保险金额不进行累加，所以在第三次事故后赔偿8万元。但第四次保险事故损失45万元，超出了保险金额，保险人赔偿40万元后保险合同终止。保险人对第五次事故损失不再承担赔偿责任,八、保险合同中的索赔与理赔索赔定义：保险事故发生后，被保险人凭保险单有关条款的规定，向保险人要求赔偿损失的行为索赔条件（1）据以索赔的保险合同合法有效（2）存在保险事故造成保险标的损失或合同期限届满的事实（3）投保人或被保险人履行了相应的义务（及时通知、救助义务）（4）提交规定的索赔单据和文件（文件不完整，一次性通知补充）（5）在法定索赔期内提出（人寿险诉讼时效五年，其他两年）,索赔程序：（1）发出索赔通知（未及时通知，对无法确定损失部分不承担责任；但保险人通过其他途径已知或应知保险事故发生的除外）（2）对遇险标的物进行合理施救，防止损失扩大（3）申请并接受保险人的检验（4）提交索赔的全部单证文件（5）领取保险赔偿金,车辆损失险保险责任免除问题案例案例1奥迪起火烧毁但保险公司拒赔,【案例简介】A先生买了辆奥迪A6，当天到保险公司投了车辆损失险、第三者责任险两项主要险种，再加车上责任险、新增加设备损失险、不计免赔特约险、车辆划痕险等，一共交了7000多元。有一天，开车送孩子上学。车至校门口，车头引擎盖四周突然冒出浓烟。他关掉点火开关跑下车，在旁人帮助下打开机盖，用学校大厅存放着灭火器同时喷射灭火，后110和119赶到现场，消防部门出具火灾原因认定书说，起火原因不明。之后，A向保险公司报险，公司因“起火原因不明”，拒绝理赔。,A先生把保险公司告到西湖法院。他说，汽车烧毁，自己花了115072元修理费；修车后要换车用，各项费用花了36000元这些钱，保险公司都要赔。【案情分析】车险种