基药心血管疾病讲义

1,第五章 心血管系统疾病,广州医学院第一附属医院 心内科,2,第一节 高血压,一、定义 分类 危险分层 概念,3,高血压定义收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg， 可以诊断为高血压。,注：以上为三次非同日血压测量。,4,血压水平的定义和分类,(三次非同日血压 140和/或90mmHg),注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别作为标准。以上标准适用于,中国高血压防治指南2010修订版,5,高血压患者心血管风险水平分层,6,原发性高血压：以体循环动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，病因不明。占总高血压患者的90-95%以上。继发性高血压：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，占总高血压患者的5-10%。,7,二、诊断要点： 1、准确测量血压， 2、不同日三次以上血压高于诊断标准， 3、排除继发性高血压， 4、注意白大衣性高血压。,8,三、临床表现症状：头痛、头晕等非特征性症状无症状，体检发现靶器官损害就诊体征：血压升高血管杂音、心脏杂音提示继发性高血压体征：腰部肿块、动脉血压差值大、体型,9,四、辅助检查：排除继发性高血压；评估重要器官的损害程度；适当选用B超、胸片、心电图、血肌酐检查等。,10,五、高血压并发症高血压危象、高血压脑病、脑血管病（卒中）、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层。,11,高血压患者脑出血破入脑室,12,六、高血压的治疗,高血压是一种进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预治疗包括非药物和药物治疗，需长期、终身治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压高血压属于慢病范畴，需自我管理,13,改善生活行为,降压治疗对象,血压控制 目标值,多重危险因素同控制,高血压治疗原则,14,改善生活行为,减轻体重减少Na盐的摄入量：每人每日不超过6g为宜。补充钾盐减少脂肪的摄入戒烟，限制饮酒量增加运动,15,降压治疗对象,降压治疗对象,高血压2级或以上患者（160/100mmHg）,合并糖尿病心脑肾受损和严重并发症,血压持续升高,改善生活仍未控制,分层高危极高危的人群.,16,血压控制的目标,血压控制目标值至少140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制的目标值为130/80mmHg.老年人收缩性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140-150mmHg,17,药物治疗基本原则,小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化,18,药物治疗,1、紧急降压治疗含服卡托普利或硝苯地平；必要时静脉降压（硝普钠的使用）；注意相应并发症的处理。,19,2、长期、终生的高血压治疗,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),钙拮抗剂（CCB),利尿剂Diuretic,其他Extra,20,降压药物的选用利尿剂：氢氯噻嗪、安体舒通、吲达帕胺B受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等钙通道拮抗剂：尼群地平、硝苯地平、维拉帕米等ACEI类：卡托普利、依那普利等ARB类：复方制剂：复方利血平、复方利血平氯苯喋啶。,21,ACEI或ARB的优势人群,- 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚 （非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防 ACEI咳嗽（ARB),22,-受体阻滞剂适应人群,高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠,23,二氢吡啶类CCB适应人群,老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病妊娠黑人 左室肥厚,24,利尿药适应证与禁忌证,主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风,25,七、高血压病人住院或转院处理难治性高血压、继发性高血压、高血压病的急危重症。,26,病例一,女性，31岁，因“发现血压升高2年”入院。2年前体检发现血压升高，最高220/130mmHg，无头晕、头疼，无心悸胸闷，无肢体麻木乏力，无面色苍白、出冷汗。长期服用醛固酮20mg bid、倍他乐克50mg bid、氨氯地平10mg qd，监测血压160-180/90-110mmHg。曾使用替米沙坦，肾功能减退而停用。,27,体检：身高150cm，体重42kg，体型瘦弱，Bp170/100mmHg，HR64bpm，心脏及大血管区域无杂音，无浮肿。外院检测：ECG、心脏超声、血糖、甲功、血脂，尿液检查正常。肌酐 100umol/L，K 2.7mmol/L，双肾ECT提示右肾萎缩，功能约20%。,28,高血压原因分析1、原发性高血压合并肾损害，导致血压控制困难2、肾实质性高血压3、合并肾动脉狭窄，形成肾血管性高血压4、原发性醛固酮增多症如何鉴别？,29,复查K 4.8mmol/L,Cr 102umol/L，尿钾正常肾动脉造影：右肾开口狭窄99%置入支架后停用所以降压药,30,病例二,男性，56岁，反复头晕头痛6年，加重伴视物模糊2天 6年前因头晕、头痛就诊，测血压150/100mmHg，予降压处理后血压正常，自行停药。此后症状多于劳累、失眠后出现，血压波动140-178/90-110mmHg，不规则服药治疗。2天前头晕、头痛加重，伴视物模糊，服药后症状持续,31,既往：吸烟40年，20支/日。父亲有高血压病史，死于心肌梗塞。PE：Bp180/116mmHg，HR100bpm，体型肥胖，腹围110cm，心肺（-），无浮肿。辅查：尿常规：蛋白+ 超声：左心室肥厚，双肾、肾上腺、肾血管（-）。 生化：肝功正常，Cr150umol/L,TC 5.5mmol/L,血糖5.6mmol/L,32,诊断？自测血压、诊所血压、动态血压鉴别诊断：原发？继发性？危险因素？靶器官？,33,Rx：依那普利 10mg qd 美托洛尔 25mg bid 拜阿司匹林 100mg qd 戒烟、低盐因素、运动、减肥,34,4周后复诊，症状减轻，轻咳，夜间出现，规律服药，吸烟5支/日PE：Bp150/96mmHg，HR82bpm，余下大致同前。辅查：Cr160umol/L,35,Rx 同前？ 调整？ 依那普利 10mg qd 美托洛尔 25mg bid 氢氯噻嗪 12.5mg qd 拜阿司匹林 100mg qd 戒烟、低盐因素、运动、减肥,36,4周后复诊，主诉咳嗽，无痰，无发热，夜间明显，无不适胸片（）PE：Bp138/86mmHg，HR78bpm,37,Rx 同前？ 调整？ 缬沙坦 80mg qd 美托洛尔 25mg bid 氢氯噻嗪 12.5mg qd 拜阿司匹林 100mg qd 戒烟、低盐因素、运动、减肥,38,1月后复诊，无诉不适。PE：Bp130/80mmHg，HR74bpm。尿常规：蛋白（-）,Cr 133umol/L。,39,第二节 冠心病,一、冠心病（CHD）定义 是冠状动脉性心脏病的简称。指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞。或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,40,二、诊断要点 根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所至致的心绞痛，一般即可确立诊断。较有诊断意义的间接客观依据：发作性心电图ST、T改变、动态心电图发作性ST段改变，心脏超声局部的室壁运动异常或搏动减弱、平板心电图。确诊冠脉狭窄程度的直接客观依据、冠脉CTA、冠脉动态造影，狭窄率50%，可以确诊。,41,三、冠心病最新分型1、急性冠脉综合征（ACS）： 不稳定型心绞痛、 非ST段抬高性心肌梗死、 ST段抬高性心肌梗死。2、慢性冠心病（CAD）： 稳定型心绞痛、 冠脉正常的心绞痛、 缺血性心肌病。,42,四、慢性冠心病的治疗,全面的生活方式与多重危险因素的管理。重点介绍ABCDE方案A：1、抗心绞痛：不建议长期使用硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯。 2、抗血小板：阿司匹林 氯吡格雷B：1、控制血压：同高血压篇。ACEI、B阻滞剂较好。 但如果有血管痉挛所致心绞痛钙通道拮抗剂效果较好。 2、B受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔。C：1、戒烟。吸烟致动脉粥样斑块形成和斑块不稳定。 2、他汀类药物使用：辛伐他汀。LDL-C2.6mmol/L(CAD) LDL-C 2.0mmol/L(ACS)D：1、健康饮食 2、血糖的控制E：1、健康教育 2、冠心病人的运动：有氧运动，以不引起症状的运动量为度,43,五、急性冠脉综合征的处理,1、诊断：心电图（多次）、心肌酶（多次）。 动态改变有意义。2、缓解疼痛 休息、硝酸甘油类药物（注意血压不低时用） AMI时杜冷丁、吗啡3、监护和一般治疗 休息、心电监测、吸氧、建立静脉通道。4、紧急抗血小板 阿司匹林150300mg和氯吡格雷150300mg嚼服5、ACS住院或转院,44,5、ACS住院或转院 ACS住院、严格的休息、治疗标准化AMI住院、转院AMI再通治疗最佳窗为：溶栓6小时内； PCI 12小时内。AMI再通治疗仍有效果：溶栓12小时内； PCI 24小时内。有并发症的AMI转院到有PCI条件的医院。,45,第三节 其他心血管疾病,一、风湿性心脏病房颤的处理：转复窦律，控制心室率，预防栓塞 转复：药物转复：A，C， 电转复