下肢静脉血栓防与治

,静脉血栓的诊治及预防,1,妇产科XXX,患者68岁老年女性，肥胖体型，G5P2A3，因“绝经后阴道流血8个月”入院。2015年07月31日于我院门诊行诊刮术，病理报告：子宫内膜样腺癌。完善术前准备，于2015年8月22日在全麻下行“腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术+双侧输卵管卵巢切除+经阴道全子宫切除术”，术后病理回报：1.子宫内膜中高分化子宫内膜样腺癌,侵及中肌层。术后诊断：子宫内膜癌B期。术后22日，患者自觉右下肢肿胀痛，查体见右下肢凹陷性水肿，双下肢周径相差大，腓肠肌无压痛。查血管超声提示：1.右侧髂外静脉远心段及股总静脉、股浅静脉近心段管腔未见明显血流信号，考虑血栓形成（管腔闭塞）；2.余右侧股浅静脉及腘静脉血栓形成（管腔不完全闭塞）；3.右侧小腿外侧中上段肌肉内静脉低回声，考虑血栓形成；右侧胫后静脉血流缓。考虑右下肢静脉血栓形成。D-二聚体：9.19mg/L。,病例1,患者69岁老年女性，G7P6A1，因“发现盆腔包块5月，右腹股沟区疼痛2月”入院。术前诊断：1.卵巢肿瘤2.阴道前后壁膨出3.子宫脱垂4.右侧股疝5.高血压病6.胆囊结石。2015年4月21日在全麻下行“经腹双侧附件切除术+股疝修补术+阴道前壁修补术+宫颈部分切除术”。病理：1.双侧卵巢良性浆液性囊腺瘤。术后第3日，患者出现左下肢胀痛，查体腓肠肌压痛。查血管超声提示：左侧小腿中段肌肉内可见大小约20 x3.4mm条状低回声，考虑左侧小腿中段肌肉内静脉血栓形成。D-二聚体：1.99mg/L。,病例2,4,思考,1.发生血栓的危险因素有哪些？2.VTE的危害是什么？3.VTE的治疗方法有哪些？4.怎样预防VTE？,深静脉血栓形成(DVT)：血液在深静脉内的不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。肺动脉栓塞(PE)：血栓脱落引起的肺动脉栓塞。静脉血栓栓塞症(VTE)VTE=DVT+PEDVT与PE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现DVT常导致PE和PTS（血栓后综合征）,概念,VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),肺栓塞,迁移,栓子,血栓,病因及危险因素,RudolfVirchow(1821-1902),临床表现,患肢肿胀、疼痛活动后加重，抬高患肢可减轻浅静脉显露或扩张Homans征（+）；Neuhof征（+）股白肿；股青肿,VTE是临床多发病。DVT脱落是肺栓塞(PE)的主要原因PE导致患者严重呼吸、循环障碍严重时，病死率可达25%-30%,VTE值得重视的问题,DVT所带来的严重后果,肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）VTE复发,深静脉血栓形成后综合征（PTS）,色素沉着+静脉溃疡,远期并发症,1.临床表现2.辅助检查：血浆D-二聚体灵敏度较高（99%），0.5mg/L有重要参考价值多普勒超声检查灵敏度、准确度较高，首选螺旋CT静脉成像准确度高MRI静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，小腿静脉显示不满意静脉造影准确度高，金标准,诊断,早期治疗急性期（发病14d以内）+亚急性期（发病1530d）,13,1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子间（直）接抑制剂磺达肝葵钠、利伐沙班,早期治疗,14,(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg静脉推注，之后以1020Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。,早期治疗,15,(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,早期治疗,16,(3)直接a因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。(4)间接a因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。,早期治疗,17,(5)维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0mg/d，23d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,早期治疗,18,(6)直接a因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。,早期治疗,19,2.溶栓：尿激酶最常用导管接触性溶栓和系统溶栓溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.03.0。3.手术取栓：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。4.对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;下腔静脉滤器置入指征：抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。,20,长期治疗,1.抗凝治疗(1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接a因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。,21,长期治疗,（2）抗凝的疗程对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂；对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。,22,其他治疗,(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。(2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。推荐：长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。,VTE的预防至关重要！,VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件。,基本预防,逐级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵(VFPs),物理预防,间歇充气加压装置,梯度弹力袜,间歇充气加压装置,27,药物预防,28,预防DVT形成，临床医生应该关注以下几方面：,1.关注患者卧床/制动的时间长短！2.关注患者每日的出入水量（口渴、尿比重、皮肤弹性、血肌酐）3.血管有无损伤（PICC置管)4.血生化中球蛋白的高低、血沉的快慢，凝血的异常(APTT?)5.特殊止血药物的应用(止血或抗凝药物）6.病史（既往病史、家族遗传病史）,29,2.静脉炎后综合征（postphlebiticsyndrome）表现为顽固性肿胀、水肿、行走后肿胀加剧、疼痛、变色。以后纤维化而产生结实的硬变、局部血液外渗而呈棕黄色素沉着，可有瘙痒及湿疹样皮疹，最后发生溃疡，静脉曲张蜂窝织炎。3.慢性血栓后肺动脉高压（CTEPH)PTE后的并发症，PTE存活下来的患者0.1-0.5%发展为CTEPH运动后临床表现：呼吸困难及运动耐力下降，最终死于右心功能衰竭。,问题2.VTE的危害是什么？,（二）重视PE