胰岛素的临床使用详解

从研究到实践预混胰岛素类似物的个体化治疗,PP-HI-CN-0668,全球糖尿病流行现状,国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病概览. 第六版. 2014年更新.,PP-HI-CN-0566,Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2014 April 15; 160(8): 517525.Chan JC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 96979,中国：过去30年中，健康的指标（糖尿病患病率） 与财富的指标（GDP） 之间近似平行的趋势线 GDP数据来自中国国家统计局网站,美国1988-1994,1999-2004以及2005-2010年20岁及以上成年糖尿病患者的总患病率,中国糖尿病的发生率与快速的社会转型相关,PP-HI-CN-0566,刘克军，等.中国卫生经济 2005;24(10):77-80.陈兴宝,等.中国糖尿病杂志 2003;11(4):238-241,中国糖尿病医疗费增长超GDP，81%用于治疗并发症,从1993到2003年，糖尿病直接医疗费超过了同期GDP以及国家卫生总费用的年均增长速度，达1990 1 。,2002年的研究显示2，81%的糖尿病相关医疗费用被用来治疗各种并发症。不同并发症对患者年治疗费用影响程度不同。同时伴有大/微血管并发症组、仅有微血管并发症组、仅有大血管并发症组患者的年直接医疗费用分别是无并发症患者的10.35倍、3.18倍和4.13倍；年总费用分别是无并发症患者的9.31倍、3.16倍和3.95倍。,PP-HI-CN-0566,中国新诊断糖尿病患者餐后高血糖问题突显,N=46239,44,36,20,50,35,15,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-101,男性,女性,PP-HI-CN-0566,中国2型糖尿病的治疗现状,达标率低,仅2638%使用口服药、口服药+ GLP-1及口服药+胰岛素的患者血糖控制理想(HbA1c7.0%,胰岛素起始治疗方案,中国2型糖尿病胰岛素治疗指南,Q1 如何起始：基础胰岛素 or 预混胰岛素？,Q2 中预混胰岛素或低预混胰岛素的疗效、安全性及适用人群？,胰岛素强化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,PP-HI-CN-0566,如何为患者选择合适的胰岛素方案？,胰岛素治疗方案选择,需考虑患者的自身因素：个人意愿给药能力生活方式,2013 MIMS endocrinology guide,基础胰岛素,执行能力：需要他人协助完成注射（每日1次即可）,生活方式：碳水化合物的摄入量中等；极少吃零食,2013 MIMS endocrinology guide,个人意愿：不愿意接受每日多次注射； 对注射胰岛素存在心理抗拒或畏惧注射,基础+餐时,个人意愿：期望严格的血糖控制；愿意多次注射、密切监测血糖；因想吃零食而愿意注射胰岛素,执行能力：能准确计算碳水化合物的摄入量，并根据其换算和调整胰岛素剂量；具备充足的糖尿病相关知识,生活方式：生活不规律；进餐时间灵活；运动量变化大；常出差旅行；倒班工作,2013 MIMS endocrinology guide,预混胰岛素,个人意愿：不愿意接受每日多次注射，或在进餐时注射；想吃零食但不愿意注射胰岛素,执行能力：自我管理能力有限；视力不佳；认知功能减退；需要他人协助完成注射；能够完成1日2次注射,生活方式：进餐时间规律；碳水化合物摄入量规律；早、晚餐间隔时间少于10-12小时；很少吃零食,2013 MIMS endocrinology guide,Diabetes Care 2012;35:13641379Diabetologia 2012;55:15771596,决定降糖程度的因素,患者的态度和预期的治疗程度低血糖或其他不良事件潜在风险糖尿病病程寿命重要合并症已确诊血管并发症医疗资源、支撑体系,病例分享1,F/72岁，教师，T2DM史14年HTN及高脂血症；IgA肾病；骨量减少；子宫内膜癌术后、化疗后明确糖尿病及心脑血管疾病家族史治疗经过：拜糖苹、格华止达美康+文迪雅达美康+艾可拓目前治疗：达美康 60mg qd + 艾可拓 15mg qd（3年余）近期感口干、乏力，多饮且夜尿增多，否认视物模糊及肢端发麻予降糖治疗后体重共增加3kg，近半年体重下降2kgSMBG:FBG 9-11mmol/L,2hPBG 12-16mmol/L偶于进餐延迟或运动后有低血糖反应，加餐后缓解；饮食以谷物为主,病例分享1,PE：BP 130/80 mmHg；BMI 21.8kg/m2 ；腰围：72cm。心肺腹（）；黑棘皮征（）；双下肢不肿；足背动脉搏动对称有力；双下肢深浅感觉未见明显异常。ALT 11U/L、血CR 102umol/L（eGFR 46ml/min）FBG(静脉):9.6mmol/L；2hPBG（指尖）:16.2mmol/LLDL-C:2.2mmol/L；TG:1.7mmol/L；HDL-C:0.9mmol/L糖化血红蛋白 11.2 8hUAE 5.78ug/min；眼底DRI期；冠脉CTA不支持CAD,病例分析,空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白均未达标饮食以碳水化合物为主经济条件一般患者对糖尿病管理期待高，自我管理严格教育水平较高，疾病及用药知识较丰富对用药安全性顾虑多：1.低血糖风险2.肝肾功能3.体重增加4.心血管安全性5.骨代谢的影响6.肿瘤的风险,药代动力学：优泌乐、优泌乐25、 优泌乐50和NPL,N=30名 非糖尿病受试者0.3 U/千克体重,时间（分）,血胰岛素浓度 (Pmol/L),优泌乐,优泌乐50,优泌乐25,NPL胰岛素,优泌乐和INPL的稳定混合型保留了优泌乐的PK特点，包括快速起效。,Data derived from Heise T et al. Diabetes Care 1998;21(5):800-803.,PP-HI-CN-0566,Q2 中预混胰岛素或低预混胰岛素的适用人群？,中预混胰岛素优泌乐50与低预混胰岛素优泌乐25均可作为中国2型糖尿病患者的起始胰岛素治疗，临床应用应如何区分？,CLASSIFY预定义分析,American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015.,PP-HI-CN-0566,优泌乐50在基线HbA1c8.4%的人群效果优于优泌乐25,基线HbA1c中位数 =8.4%,CLASSIFY预定义分析,American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015,PP-HI-CN-0566,优泌乐50在基线BG波动4.4 mmol/L 的人群效果优于优泌乐25,基线BG波动中位数 =4.4 mmol/L,CLASSIFY预定义分析,American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015,PP-HI-CN-0566,优泌乐50在基线PPG 13.5mmol/L的人群效果优于优泌乐25,基线PPG中位数 =13.5mmol/L,CLASSIFY预定义分析,American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015,Q2 中预混胰岛素或低预混胰岛素的适用人群？,CLASSIFY预定义研究结果：在中国2型糖尿病患者中，优泌乐50与低预混胰岛素均适宜为2型糖尿病患者的起始胰岛素治疗，其中优泌乐50在具有以下特征人群的控糖效果尤为显著：基线HbA1c 8.4%或基线BG偏移 4.4mmol/L或基线PPG 13.5mmol/L,American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015,PP-HI-CN-0566,病例分享1,改用优泌乐TM50 12IU12IU 早晚餐前注射渐调整为优泌乐TM50 16IU14IU 早晚餐前注射SMBG:FBG 7.0-7.5mmol/L,2hPBG 9-11mmol/L否认低血糖反应3月后糖化血红蛋白：7.4%，体重增加2kg患者对治疗满意,病例分享2,M/67岁，工人，T2DM史8年HTN、高脂血症；长期大量吸烟史；AMI+STENT术后，二级预防治疗中明确糖尿病及心脑血管疾病家族史治疗经过：拜糖苹格华止+亚莫利格华止+亚莫利+艾可拓目前治疗：格华止0.5 qid + 亚莫利4mg qd + 艾可拓 30mg qd（1年余）否认“三多一少”症状；视物模糊，偶感肢端发麻；体重稳定；否认低血糖SMBG:FBG 7.5-8.0mmol/L,2hPBG 10-15mmol/L拟近期行白内障手术，自眼科转诊,病例分享2,PE：BP 135/80 mmHg；BMI 27.8kg/m2 ；腰围：95cm。心肺腹（）；未见明显黑棘皮征；双下肢不肿；足背动脉搏动可；双下肢痛觉减退。ALT 61U/L、血CR 78umol/L（eGFR 56ml/min）FBG(静脉):8.4mmol/L；2hPBG（指尖）:12.5mmol/LLDL-C:1.7mmol/L；TG:1.9mmol/L；HDL-C:0.8mmol/L糖化血红蛋白 8.7 ACR正常；眼底DRIII期；肌电图提示神经病变（感觉、自主）,病例分析,空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白均未达标需要缩短血糖达标时间经济条件一般、进食以碳水化合物为主二甲双胍与TZD联用，对空腹血糖控制力度较强共病症多、合并用药多已有明确大血管及微血管并发症,病例分享2,调整为格华止 1.0 bid+艾可拓15mg qd改用优泌乐TM50 18IU0IU14IU 早晚餐前注射；中餐后血糖控制欠佳，中餐前偶有低血糖反应调整为优泌乐TM50 16IU6IU14IU 三餐前注射SMBG:FBG 6.4-7.0mmol/L,2hPBG 6.4-8.6mmol/L术后优泌乐TM50 16IU0IU14IU 早晚餐前注射+倍欣0.2mg qd（中餐前）3月后糖化血红蛋白：7.2%