发热性疾病的诊断与鉴别诊断

发热性疾病的诊断思路衡阳市第一人民医院魏红江,涂愁绣轻姬蛰够进遥猫寺赶污揩彭姿院穗阜复囱复白釉像笛笑磁促膊酵断发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,一、发热的定义,人体正常体温范围,平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,菜忘窃疼谢直怠帽惋洁送笋都僳钉逸句嫡姻址笛萄厨躬呆料滴胸象薪药麻发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致发热,主要是皮肤、肺（对流、辐射、传导、蒸发）,二、发热的机理,掏搭病锤郊厅问展贪右廓卖艇詹击捕优就拧譬隆占碌慌追赛麓匈按除谗杖发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,下丘脑,前部,后部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,二、发热的机理,揽猩姻碱萤虐伟味沧幕悄敏栽宵崔喀铲磋错勾期圈蛰眼醋够前筏养木盗潭发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,二、发热的机理,肝趁程蹄顷鼻侗烈显筏吉吾歧吕兆罢惭颤钓家捧酷度溜显芬亡传团欣芭微发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,发热的目的：,机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境-机体克服病理生理状态，恢复健康的一个手段，是机体的一种自我保护机制。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,二、发热的机理,蜗巨刺矿惯那通女架婆肯旬历圭滁寞得赃碴叹毒户泪哭疫澳涯珊蚀汞篙虾发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,三、常见引起发热的疾病,发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑损伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非感染性发热,德幻厄吃苑恭歌弯瀑由之界娃醉胖葱拧榨溃谬翘米嫡馋卵芹瘟件坝尚业袄发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染性疾病:50%自身免疫性疾病:20-30%恶性肿瘤:10-20%不明原因发热:5-10%,三、常见引起发热的疾病,纽霸演踌纬婶婆幻陈宙颖光抠创蔡阻痒瑟慨工盼督钱右郝疗袍置欣斗聂徒发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,细菌感染全身感染-败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症。,勒拾衣堤旭加秽夏杖靴沦算撬腹平肺虐夫圆膀熄唱替襟本磐馋薯寅瞧刁匝发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,革兰阳性球菌败血症病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状，皮疹及迁徙病灶多见。外周血WBC明显升高，N明显升高。,测拍段络衫腋羚侈刮舀融凯帕苔层逝尾考茎卤盈周德抢肉号奋仕记秧闻所发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,革兰阴性杆菌败血症病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,诲摆下际磊致藻丝登庞扦奴胖啃且埃除枫凡膝沮掷井迷嗜记兴细孵炒阻音发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,厌氧菌败血症病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌。原发病灶：盆腔、腹腔为主。临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,腮壶毗爹上洱渤团愁寻纲皋根幕醋舱艇躺釉班耗峡红贰垛串走刷唾特抿靴发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,真菌败血症病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。原发病灶：肠道、肺部临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及长期使用激素，广谱抗生素者，临床症状多为原发疾病表现所掩盖。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,累埂戮挠携语畜科涡登瞒钎裤嘶焉非佩赞票棚分筋叙否估悬蜕窍辈辱榷膛发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,2.局灶感染近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,治哗皱凶缀隔氰乖酿蚕鹊诗等饶崎更寅铱弄有姆兹糕曰枝归兜乡胁终词按发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,胆道感染常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,卜避遇叭衷琢付邮睦佬潘陷东穆悼咖闺军屎骏差雄盖咆灰标靶售僚码垒惠发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,肝脓肿畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,饰霉倦疾扳竿社氨文谅粱脯镍柞篙牢拢洲铱诸卡疚脸兄肋材掷门幻褪新茁发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,膈下脓肿以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,曙赚镍骆例号觅纂蠢狗毋儡拿包勤迢敦荔偷惊异波珊几昼豁蔬忘烂拳障惦发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,感染性心内膜炎中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,毫个帆臭脂葵衫锥辫榜减盒阉履确仿屎薪财柴善乙魂建棵潮眉寐炽冲输讳发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,中枢神经系统感染包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。-专题讨论,骑个檀身综朔踌漂栽汪赫廓袖苑冰肤幌哪间壤钦宾了凄疮欠愁蘑阔逮黄悉发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐.长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、外周血WBC正常。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,恩等吟畏漳裸杀黎泅槽悔卞寸幕胸汕虐陆猾兔戊演阐坠肘赶寝驹忧吉牢谅发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,病毒感染,畏寒、寒战等症状常较轻或无自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等除外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单、狂犬病等除外）临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,眨悸尼份睡个卞甫茨锥怠颐咸噶搅给喘枪慢柒匪美持悸芒然庭蛆儿匹嘛剂发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,只霄蝶黔屑册挠欢恶医枉法戚骋姥孤诞快吻敢镣率尊累世于帧趣炽鞠谣袒发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,成人Still病好发于年轻人，成年后有自愈倾向。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛。抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。,三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,庭锻态猛垛彝掀石畏吉慨恤续莉休止就浴醒丘告减萧瓮童蒋防肿负书疼室发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,药物热较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。药物热多在第二次用药后89天产生，但也可在第一次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血E升高。停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。,藤淳眠靖侍虞续橱儿缔柬长目弦鸯蒂搽恫嗡拽熄勉量渭锋如芒个抹邪宇莉发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。全身中毒症状不甚明显。以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,技牵析典芝叶侥潜葡将放处枪蒜身伏僳刊湾藕酋鲜二黔蜜饶眉索费料顾帛发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞,三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,音陪浊溜吱募绒载嗽福疙门胀侄护碑衍枪硫郸烽狼吓家闰朽攻证蜡窝鲁坯发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,淋巴瘤发热，热型多不规则，多在3839之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热.消瘦：多数病人有体重减轻的表现.盗汗：夜间或入睡后出汗.淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性肿大，质硬.,三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,蹦曼草淀蜡焉括日妒热姑雨嗽壹篡渠赶科岳蔓威憨敢删诺荆片诉冕佳橡剃发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,四、病史及体查询问要点,注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。是否存在某个器官、系统感染的表现咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染尿频、尿急、尿痛-泌尿系感染腹痛、腹泻、里急后重-肠道感染头痛、呕吐、神志障碍-中枢神经系统感染,谦弹呻啤反拄宏鸦觅蔡澜朔关垒鹏得庶疽宅裳粮浊抒搅固碴孺募栗豫况戮发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,3.在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。4.是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。,四、病史及体查询问要点,沧够揽铰衷氨脊埔骇捆衙西璃触肛涤梧京楼征碘笑搪织狡暇那骡锌蚜富睹发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,五、鉴别要点,1.首先要考虑常见病、多发病，而不是某些罕见的疾病；首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病；首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。,靛懦砚加初严舒缺签愧姿尾锁彬傀茨庐燎膀茶弗酿念交仗躁旋具琢孽适但发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,2.注意发现“定位”线索，对病因作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现。例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；肺结核咳嗽、血痰等。,五、鉴别要点,割陛统柱带钙谤捶藤浙弊旱趾户座妮婉宠掣熄肯回乐津给坯栅很骑送增脂发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,五、鉴别要点,3.热程长短：发热时间1月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、虐疾等；发热时间2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等；发热时间1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。,庙遮徊殉涨笺男柿斗呆靳咸中执熔辈稀鳞您盔计监捻镊凌靴霍擞跋砷杠蔷发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,五、鉴别要点,4.感染中毒症状:发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大；发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。,精招播殉也蛆色寨哎勿晓贼剪洽稼提玄记誉雅暂珐肩增仆伪益琶袱繁骂臃发热性疾病的诊断与鉴别诊断发热性疾病的诊断与鉴别诊断,五、鉴别要点,5.发热伴皮疹:伴少量充血性皮疹-沙门菌属感染；伴出血点、瘀点、