妊娠期糖尿病筛查与诊治

妊娠期糖尿病筛查与诊治,蔡小桃,初次产检,识别高危因素：a.家族史：糖尿病家族史。b.孕妇因素：年龄大于35岁，孕前体重大于90kg，PCOS病史。c.妊娠分娩史：GDM病史，巨大胎分娩史，不明原因流产、死胎、畸形儿分娩史和羊水过多史。d.本次妊娠：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者,高危因素,OGTT+糖基化血红蛋白空腹血糖7.0mmol/LOGTT2小时血糖11.1mmol/L糖基化血红蛋白6.5%孕前糖尿病，糖尿病管理,无高危因素,空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L孕前糖尿病，糖尿病管理5.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L饮食运动指导,妊娠早期FPG,5.1-5.5mmol/L，1/3发生GDM; 5.5-6.0mmol/L，GDM发病率50%; 6.0mmol/L，GDM发病率67.5% -Zhu WW,Yang HX,et al.Diabetes Care,2013,诊断孕前糖尿病后进行评估,血压、心电图、眼底、肾功能，糖化血红蛋白确定糖尿病分级决定是否妊娠,分级,糖尿病患者孕前血糖控制目标,（1）空腹及餐前血糖3.9-5.6mmol/L； （2）餐后2小时血糖5.0-7.8mmol/L； （3）HbA1c6.5%； （4）避免低血糖。,妊娠评估,（1）以下情况不适宜妊娠：血糖控制不佳，HbA1c7%；严重心血管病变；肾功能减退；眼底增生性视网膜病变。 （2）以下情况可以妊娠：HbA1c7%；糖尿病肾病24小时尿蛋白1g；肾功能正常；增生性视网膜病变已接受治疗,孕24-28周,常规75g（82.5g）OGTT试验。 空腹5.1 mmol/L；1小时10.0 mmol/L；2小时8.5mmol/L诊断GDM。,GDM患者管理,饮食及运动指导,饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。,血糖控制效果监测,a.静脉血糖（空腹及餐后2小时），如条件限制，末梢血糖监测也可接受；b.尿酮体（如出现饥饿性酮体，表示体内能量供应不足）；c.糖化血红蛋白监测（了解8-12周内血糖控制情况）d.患者自行监测（大轮廓、小轮廓）。,妊娠期血糖控制目标,胰岛素的使用,a孕前糖尿病，使用胰岛素者孕期继续使用；b.孕早期或首次产检发现（孕前未发现糖尿病）首先饮食控制，35天后血糖未达标：空腹5.6mmol/L，餐后2小时7.1 mmol/L；c.妊娠期糖尿病经饮食控制后FPG5.3 mmol/l ，2h 6.7 mmol/l 特别是孕期开始治疗晚，且胎儿大于孕周者。d.饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标。e.治疗较晚，如孕32周，胎儿已属于大于胎龄儿。Sapienza A.D, et al. Factors predicting the need for insulin therapy in patients with gestational diabetes mellitus. Diabetes Research And Clinical Practice 2010,88,81-86,胰岛素分类,超短效：优泌乐、诺和锐短效：优泌林R、诺和灵R中效：诺和灵N、优泌林N长效：甘精胰岛素(来得时)预混胰岛素：优泌林30R、诺和锐30R、优泌乐25,监护,a.B超：11-13周B超、NT检查；18-25周III级B超胎儿结构检查，排除畸形；妊娠28周后每4-6周复查一次B超。b.肾功能检查：孕早中晚三个阶段进行。c.血脂测定异常定期复查。d.眼底检查：孕前糖尿病及GDM A2者。e胎监：（I）孕前糖尿病以及GDM A2：孕32周后每周1次NST，孕36周后每周2次NST。（II）GDM A1：孕36周开始每周1次NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数 。,体重管理,孕32-34周,对于有高危因素，但孕24-28周OGTT检查阴性，可于32-34周复查OGTT，如OGTT阳性，列入GDM孕前管理。,分娩时机,（1）无妊娠并发症的GDMA1级，胎儿监测无异常，可在孕39周左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。（2）需要用胰岛素治疗的孕前糖尿病及GDMA2级者，如果血糖控制良好，可在孕37-38周收入院，孕38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。（3）糖尿病伴微血管病变者，有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟或促胎肺成熟后及时终止妊娠。（4）糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎肺成熟后终止妊娠。（5）未足月者，终止前48小时行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟。,分娩方式,（1）糖尿病本身并非剖宫产指征；血糖控制满意可等待自然临产；避免产程过长、注意监测血糖（2）选择性剖宫产手术指征：a糖尿病伴微血管病变、合并子痫前期等；b胎儿：FGR 、胎儿窘迫、胎位异常；c既往死胎、死产史；d孕期血糖控制不好,胎儿偏大（腹围）者。,围产期血糖控制,妊娠期糖尿病围手术期处理,a.术前3天停用长效胰岛素及长效口服降糖药，改中短效，术日停口服降糖药及皮下注射胰岛素。b.术日使用GIK液，轻度高血糖者葡萄糖与胰岛素比例4:1 - 6:1，重度高血糖者葡萄糖与胰岛素比例2:1 3:1. c.术中每1-2小时监测血糖、尿酮体，必要时监测血气分析。保存血糖在6.7-11.1mmol/L，不宜超过13.9mmol/L和低于2.8mmol/L，若术中血糖11.1mmol/L，可临时增加短效胰岛素。d.术后监测血糖，每3-4小时/次，禁食时补充足够的糖，150-200g，根据血糖与胰岛素按一定比例静脉滴注。恢复饮食后改口服降糖药或皮下胰岛素。,产后管理,1.GDM A1级产后不必应用胰岛素。2.GDM A2级者，产后复查FPG。FPG7.0mmol/l（126mg/dl），餐后血糖11.0mmol/L需应用胰岛素，根据血糖水平决定胰岛素用量。3.孕期已用胰岛素者产后胰岛素用量减少1/2- 2/3结合产后血糖水平调整胰岛素用量。4.产后血糖控制标准：空腹和餐前血糖 4.4-6.1 mmol/L，餐后2h血糖5.6-8.6 mmol/L。5.产后应用抗生素预防感染，鼓励母乳喂养。,新生儿管理,1.新生儿均按高危儿处理，注意保温和吸氧等2.提前喂糖水，尽早开奶，出生后3060分钟、3小时、6小时、12小时、24小时、48小时进行末稍血糖测定，以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静脉点滴。3.密切观察有无新生儿呼吸窘迫综合征。,产后6-12周行72gOGTT,1. 空腹血糖7.0mmol/L，或餐后2小时