妊娠糖尿病的营养治疗

妊娠糖尿病的营养治疗天津市一中心医院 谭桂军,妊娠合并糖尿病,妊娠期最常见的内科合并症之一包括两种情况 糖尿病合并妊娠(孕前患有糖尿病者妊娠)（pre-gestational diabetes mellitus, PGDM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）,妊娠糖尿病(GDM)定义,妊娠期发生或首次发现不同程度的糖耐量异常约占妊娠合并糖尿病的80%90%1979年世界卫生组织将该病列为糖尿病的一个独立类型,妊娠糖尿病流行病学,不同种族人群发病率存在明显差异各国报道也相差悬殊发病率约为1.5%8.3%国外研究显示华人属于发病较高的种族国内目前报道发病率为3%5%,发 病 原 因 及 机 制,国内外学者进行了较多研究，至今尚不清楚近年来认为可能是多种因素起作用而引起的疾病可能自身免疫及遗传因素是发病的原因之一 糖耐量受损是每个孕妇都存在的问题，但GDM患者分娩后发展为2型糖尿病的危险性较高 有GDM病史的妇女将来发生2型糖尿病的危险性增加，且发生1型糖尿病的危险性也增加,发 病 原 因 及 机 制,目前多数观点认为GDM的病因与2型糖尿病有许多类同点 2型糖尿病的主要病因是胰岛素抵抗(Insulin resistance, IR) IR的作用机制尚不清楚 可能与妊娠期胎盘分泌雌、孕激素、胎盘泌乳素及皮质激素的增加有关,发 病 原 因 及 机 制,近年来认为：妊娠期胰岛素抵抗与瘦素、脂联素及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）等有关有研究表明： TNF系统对GDM的发生和发展有重要的作用 在诱导IR发生中起到关键作用 孕妇血中TNF-和sTNFR(soluble tumor necrosis factor receptor, sTNFR)检测可作为临床判断GDM严重程度的重要指标之一,发 病 原 因 及 机 制,许多研究结果显示：饮食因素与GDM发病关系密切高脂肪、低碳水化合物膳食与糖尿病的发生有密切关系 饱和脂肪及胆固醇的摄入与空腹血糖呈正相关 膳食脂肪可降低胰岛素的敏感性而增加胰岛素抵抗作用，结果导致糖耐量异常。高碳水化合物膳食 一方面：具有提高糖耐受性及胰岛素敏感性的作用； 另一方面：相应减少膳食脂肪，特别是饱和脂肪酸的摄入。 长期进食高血糖指数的食物，可使胰岛-细胞功能的代偿潜能进行性下降，最后不能分泌足够的胰岛素使血糖维持在正常范围，从而发生不同程度的糖代谢异常,发 病 原 因 及 机 制,高能量、高脂肪、喜甜食、长期饱餐的不良饮食习惯和较少的体力活动，是诱发妊娠期糖尿病的重要影响因素,妊娠糖尿病的筛查与诊断,目前临床上广泛应用的诊断步骤分两步首先进行筛查试验异常者进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）,妊娠糖尿病的筛查,最广泛应用的筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（glucose challenge test, GCT 简称50g糖筛查）。常规筛查时间定在妊娠2428周（ 1214周） 随机口服50克葡萄糖，服糖后1小时，抽取静脉血测定血糖7.8mmol/l(140mg/l)者视为异常。 具有糖尿病高危因素者，首次50g糖筛查如正常，孕晚期可以重复进行50g糖筛查或OGTT,GDM的高危因素,高发种族（西班牙人、东南亚人、高加索人等）；年龄30岁孕妇；肥胖孕前体重指数（BMI）25kg/m2；孕前患多囊卵巢综合征或月经不规则；糖尿病家族史（尤其一级亲属）；早孕期空腹血糖阳性；异常产科病史（GDM史、畸形儿、胎死宫内、巨大儿史）；长时间应用糖皮质激素、受体兴奋剂等；本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多。,GDM的高危因素,新的见解：地中海贫血携带者；妊娠前15周母体的高血红素状态。 孕晚期母体高铁状态；乙型肝炎表面抗原携带状态；生育年龄女性营养状况的显著改善是重要易感因素之一；孕前及孕早期营养摄入过度（表现为Hb水平变化），可能是发病的一项重要因素,妊娠糖尿病的诊断,依靠75gOGTT或空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）50g糖筛查1小时血糖7.8mmol/l并且 11.2mmol/l的孕妇,需进一步做75gOGTT,明确GDM的诊断50g糖筛查1小时血糖11.1mmol/l，首先复查FPG，如果FPG5.8mmol/l即可确诊为GDM，而不需要再进行OGTT；50g糖筛查1小时血糖11.1mmol/l，但空腹血糖正常者，应进一步做OGTT检查,GDM的诊断标准,符合下述任何一项标准即可诊断为GDM。（1）妊娠期两次或两次以上FPG5.8mmol/l。（2）50g糖筛查1小时血糖11.1mmol/l，同时伴一次FPG5.8mmol/l。（3）OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过异常的标准。,GIGT诊断标准,OGTT各项值中任何一项达到或超过异常时，或OGTT2小时血糖7.8mmol/l时诊断为妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose ）,GDM分类,A1级：FPG5.8mmol/l，经饮食控制，餐后血糖6.7mmol/l（母儿合并症较低，产后糖代谢异常多能恢复正常）A2级: 经饮食控制，FPG5.8mmol/l，餐后2小时血糖6.7mmol/l，妊娠期需要用胰岛素控制血糖（母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加 ）,GDM对妊娠结局的影响,近期的不良妊娠结局为巨大儿、胎儿发育异常、死胎、新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症、红细胞增多症等等，其中以巨大儿最常见。孕妇糖耐量受损与37周前的早产和32周前的早产发生均相关,GDM对妊娠结局的影响,GDM母亲的后代存在远期的健康问题 可能表现为早在青少年时期就可以出现的肥胖、糖耐量减低 国外子代研究项目的结果指出：与父亲患糖尿病的子代相比，母亲患糖尿病的子代更易出现糖耐量异常，而且这些子代人群50岁以内2型糖尿病和糖耐量异常的发生危险均增加；患糖尿病的母亲所生的女儿，可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，因而会使这一循环延续,GDM孕期规范化管理,GDM孕期规范化管理非常重要多项研究表明，GDM孕期科学管理、早期诊断、合理糖尿病饮食、严格控制血糖，母儿严重并发症如：先兆子痫、酮症酸中毒、羊水过多、感染及早产、新生儿RDS和低血糖发生率明显下降，妊娠晚期不明原因的胎死宫内也极少发生包括孕前咨询、胰岛素治疗、运动疗法和饮食疗法,孕 前 咨 询,70年代末，国外成立了由产科医师、糖尿病（内分泌）专家、营养师组成的妊娠合并糖尿病管理小组，自妊娠前开始控制糖尿病患者的血糖，血糖正常后再妊娠，并注意加强孕期检测，使得围产儿预后有了明显的改善,孕 前 咨 询,国内学者应加强对糖尿病患者的教育，对糖尿病患者计划妊娠前进行适当管理，通过孕前咨询明确糖尿病的病情程度口服降糖药的患者受孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，能够明显减少胎儿畸形和流产的发生，同时妊娠前3个月及妊娠早期，每日服用含有小剂量叶酸（400800mg）的多种维生素，以预防先天性畸形的发生,胰 岛 素 治 疗,饮食调整35d后，在孕妇不感觉饥饿的情况下测定孕妇24h血糖，包括夜间0点血糖，三餐前及餐后2h血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于孕周者应及时加用胰岛素妊娠期胰岛素用量随孕周增加而变化，妊娠3236周用量达最高峰，妊娠36周后用量稍下降。妊娠期建议应用人胰岛素。为避免夜间低血糖建议睡前加餐。产后胰岛素用量宜根据患者的饮食及活动情况随时调整。,运 动 疗 法,适当的运动能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用，因而对降低血糖有一定帮助。运动量不宜过大，一般使心率保持在120次/min以内。运动持续时间不宜太长，一般2030min，应选择比较有节奏的运动项目，如散步等。,饮 食 疗 法,一旦诊断为GDM或糖耐量减低就应开始采用饮食治疗 严格的饮食控制对妊娠糖尿病有明显的治疗作用，通过饮食控制能显著降低妊娠期并发症和降低围产儿病死率美国糖尿病协会建议尽可能对所有GDM和妊娠期糖耐量减低的患者进行营养咨询并制订饮食处方,饮 食 疗 法,最理想的妊娠糖尿病患者的饮食：为既不引起饥饿性酮症产生，又能严格限制热量以至不引起餐后高血糖供给的能量必须满足孕妇本身及胎儿生长发育的需要，又要严格监护其体重不宜增长过快，最好在妊娠期体重增长不超过9-10kg妊娠期前四个月的营养素供给量与正常人相同，后五个月比正常需要每日增加热能1260kJ，增加蛋白质25g，并注意钙、磷、铁和多种维生素的补充对肥胖患者不宜采用低能量饮食降低体重，否则易影响胎儿的发育,健 康 教 育,营养医师应加强营养知识的宣传和孕期营养健康教育指导，杜绝营养素摄入不平衡的现象和传统的不科学的膳食习惯，做到科学全面的补充营养，提倡平衡膳食，使孕妇获得良好的妊娠过程和妊娠结局,总 结,在城乡各级医院要大力宣传和开展GDM的筛查、诊断，妊娠初期的营养教育非常重要应教育孕妇避免过量饮食，避免高能量、高脂肪、喜甜食、长期饱餐、较少体力活动等不良饮食和生活习惯诊断为GDM或糖耐量减低的孕妇要积极配合临床医师和营养医师进行临床治疗和饮食治疗，控制好血糖，减少因高血糖引起的母儿并发症,总 结,妊娠合并糖尿病会导致母儿并发症明显增多，但在我国大部分中、小城市以及广大农村尚未进行GDM的筛查，以至GDM导致母儿严重并发症发生才得以诊断许多研究已经表明，如果妊娠糖尿病者