神经病学-肌肉病.ppt

第十七章肌肉疾病,MuscularDiseases,大连市友谊医院神经内科郑文旭,肌肉疾病通常指骨骼肌疾病,概念,骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%,肌纤维长数mm数cm,直径10100mm,内含肌浆,肌浆内有肌原纤维纵管&细胞器(线粒体等),骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核,第四节进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophy,P371,一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩病变累及肢体躯干&头面肌,少数累及心肌,概念,根据遗传方式发病年龄受累肌肉分布肌肉假肥大病程&预后等分为不同的临床类型,进行性肌营养不良(progressivemusculardystrophy,PMD),PMD遗传方式不同,发病机制复杂细胞膜学说:病理基因肌纤维膜结构&功能改变Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最大的基因,(长2500kb,含79个外显子,编码3685个氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性&抗牵拉功能dystrophin减少可引起肌无力肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死,病因&发病机制,根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,分两型:Duchenne型&Becker型,临床表现,最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异,1.假肥大型,假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchennemusculardystrophy,DMD),假肥大,男性患儿3-5岁开始出现症状,早期踮脚鸭步跑步不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重臀中肌无力,走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎前凸Gower征-本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力仰卧位站起须先俯卧位用双手臂攀附身体直立翼状肩胛-前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内缘肩胛游离,双臂前推时尤明显,临床表现,翼状肩胛,步行困难,腰椎前凸,Gower征示意图,肢体近端肌萎缩明显90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)-体积增大坚硬&无力,也见于臂肌三角肌冈下肌约1/3的患儿精神发育迟滞,临床表现,女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力腓肠肌假肥大&血清CK,腓肠肌假肥大,EMG-典型肌源性损害血清CKLDHGOTGPT醛缩酶(CK50倍以上),尿肌酸,肌酐病程晚期心脏受累,ECG异常,临床表现,Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最严重,预后不良,Becker(1957)首先报告,Becker型较少见肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平,肌源性损害EMG不同点:发病(5-11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程25年,12岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK不显著,预后好,临床表现,(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD),1.假肥大型,常见的常染色体显性遗传肌病遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个碱基对的DNA序列)重组,临床表现,2.面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌营养不良(facioscapulohumeraldystrophy),自儿童期至中年,多在青春期发病肌无力典型局限于面肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大,临床表现,早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘，特殊肌病面容胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命,临床表现,EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高,临床表现,包含一组肌营养不良变异型常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见病变主要累及肢体近端此型有Dys存在,无Xp21突变一般包括:不符合DMDBMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者,临床表现,3.肢带型肌营养不良(limb-girdledystrophy)-Erb型,儿童晚期青少年或成年早期发病,男女均罹患与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌几乎同等程度受累首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难肩胛带肌受累可见肌萎缩抬臂困难&翼状肩胛,无假肥大病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力,临床表现,EMG&肌活检均为肌源性损害血清CK轻度,ECG正常,常染色体显性遗传,也有散发病例3050岁常见首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称逐渐出现吞咽困难轻度面肌力弱咬肌无力&萎缩构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或胃造口术血清CK正常或轻度升高,临床表现,4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngealdystrophy),X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少儿童期发病,缓慢进展肌萎缩无力&挛缩(肱二头肌肱三头肌腓骨肌&胫前肌常见,后扩展至肢带肌)可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度,应监测心脏功能,必要时植入起搏器,临床表现,5.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifussdystrophy),临床确诊临床表现&遗传方式基因&抗肌萎缩蛋白检测EMG肌肉病理检查血清CK测定,肌无力的病人须注意除外遗传性病因必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现可以采用遗传学检查确定,诊断&鉴别诊断,1.诊断,常染色体显性&隐性遗传,青少年起病四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,符合失神经支配基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失突变或移码等,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,少年近端型脊髓性肌萎缩,无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎缓慢血清CK水平正常或轻度升高肌肉病理符合肌炎改变皮质类固醇疗效较好,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)慢性多发性肌炎,鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床不活动常可导致病情加重&残疾增加营养/避免过劳&防止感染物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,维持活动功能,防治,1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主,1.预防措施:检出携带者&产前诊断,防治,可通过家系分析检出携带者:DMD患者的女性亲属可能是携带者,防治,很可能携带者(probablecarrier):有2名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者可能携带者(possiblecarrier):散发病例的母亲或患者的同胞姐妹,可分为:肯定携带者(definitecarrier):有一个或一个以上男性患儿的母亲同时患者姨表兄弟或舅父也患病者,(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,如发现胎儿为DMD或BMD,应行人工流产,防止患儿出生,防治,2.预防措施,典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路使跟腱挛缩,至912岁时不能行走功能废用可使肘/膝关节挛缩多数患儿心肌受累,少数发生充血性心力衰竭约20岁时出现呼吸困难,晚期需辅助呼吸多在2530岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病,预后,第二节周期性瘫痪PeriodicParalysis,P365,周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常,概念,分为三型,低钾型(最多见)高钾型正常血钾型,低血钾型周期性瘫痪(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病,病因&发病机制,部分为甲亢性周期性瘫痪,可为家族性,我国多为散发病例,离子通道病(ionchanneldisease)离子通道功能异常引起的一组疾病主要侵犯神经&肌肉系统,也可累及心脏&肾脏,病因&发病机制,周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病,低血钾型周期性瘫痪(HoPP):是1q32染色体编码二氢吡啶受体的基因突变也与11q13-q14&17q23.1-q25.3位点突变有关,高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪-骨骼肌钠通道病,病因&发病机制,致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(编码骨骼肌钠通道的a-亚单位),2040岁多发,男性较多,随年龄发作次数,临床表现,常在夜晚&晨醒时发病肌无力由双下肢延及双上肢,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便正常,发作持续624h&12d,个别可长达1w,最早瘫痪的肌肉先恢复。麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常部分病例心率缓慢室性早搏等发作频率不等,数周数年1次或每天发作,2.诱因,临床表现,注射胰岛素肾上腺素皮质类固醇大量葡萄糖,饱餐酗酒过劳剧烈运动寒冷感染创伤情绪激动焦虑月经,前驱症状肢体酸痛麻木感烦渴多汗少尿面色潮红嗜睡恶心恐惧等此时活动有时可抑制发作,我国多见,男性居多发作与甲亢严重程度无关临床表现与低血钾型类同发作多在觉醒时运动&饱食后,持续数日心律失常较多T3T4TSH检测,临床表现,3.甲亢性周期性瘫痪,血清钾降至3.5mmol/L以下可低至12mmol/L,尿钾减少,血钠可升高ECG典型低钾性改变(U波,P-R间期Q-T间期延长,S-T段下降)EMG电位幅度降低&消失严重者电刺激无反应,临床表现,4.散发性病例发作期,1.HoPP诊断,发作性的临床表现发作时伴血清钾降低补钾治疗有效注意家族史,诊断&鉴别诊断,HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒,噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barr综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫眼睑下垂发音&吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿寒冷&摄钾可诱发,肌无力始于下肢躯干上肢或颈肌&眼外肌发作短暂,10d患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常发