急性胰腺炎

急性胰腺炎 Acute pancreatitis,定义病因和发病机制临床表现并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗急性胰腺炎 病情程度的判别,血液化验：血常规WBC 13x10；血清淀粉酶1200u/L。,患者张xx，女，78岁。主诉“上腹痛 2小时，神志不清半小时”。起病前中餐时食用“猪蹄”。既往史无重要发现。查体：T38 意识模糊，中上腹肌紧张，肠鸣音明显减弱。,急性胰腺炎（AP）是多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血胰酶升高为特点。轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatits,MAP)重症急性胰腺炎(severe acute pancreatits,SAP),概 述,胆石症与胆道疾病 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫,病因和发病机制,共同通道学说,人群中约2/3的个体胆总管和胰管共同开口于Vater壶腹部；胆道炎症、结石、寄生虫引起壶腹部发生阻塞或Oddi括约肌松弛引起十二指肠液反流；细菌、游离胆酸进入胰腺。,大量饮酒和暴饮暴食,病因和发病机制,Oddi括约肌痉挛和十二 指肠乳头水肿；胰液和胆汁大量分泌,病因和发病机制,其他机制：梗阻Oddi括约肌功能不全胆胰淋巴交通支,手术与创伤 腹腔手术 ERCP（逆行胰胆管造影）,病因和发病机制,ERCP,ERCP,病因和发病机制,病因和发病机制,感染 急性腮腺炎 传染性单核细胞增多症 柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体感染 沙门菌、链球菌败血症,药物 塞嗪类利尿剂 糖皮质激素 四环素 磺胺类 硫唑嘌呤,病因和发病机制,直接损伤胰腺使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加,其他十二指肠球后穿透性溃疡邻近乳头的十二指肠憩室炎肾和心脏移植术后血管性疾病遗传因素特发性胰腺炎,病因和发病机制,病 理,1.急性水肿型 大体：胰腺肿大、水肿、分叶不清、质地硬而脆 镜下：间质充血水肿、炎症细胞浸润、散在点状脂肪坏死 2.急性坏死型 大体：胰腺呈红褐色或灰褐色，分叶结构消失，胰实质有 较大范围的脂肪坏死 镜下：胰腺组织凝固性坏死和出血，坏死灶内细胞结构消 失，周围有炎细胞浸润 。本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾、脑更为明显。,临 床 表 现,恶心、呕吐、腹胀、,胰源性疼痛常见部位,体征腹膜炎 肠鸣音减弱或消失 移动性浊音 腹块 Grey-Turner征或Cullen征 黄疸,临 床 表 现,并发症,一 局部并发症 胰腺脓肿，假性囊肿二 全身并发症 急性呼吸衰竭 急性肾功能衰 竭 心功能衰竭与心律失常 消化道出血 胰性脑病 败血症及真菌感染 慢性胰腺炎,一、 白细胞计数二、 血、尿淀粉酶测定 血淀粉酶超过正常值3倍应警惕 淀粉酶高低与病情程度不一致 尿淀粉酶在发病后12-14小时开始升高 尿淀粉酶易受尿量影响 胰性胸、腹水中淀粉酶含量非常高,三、血清脂肪酶测定 1.5U，起病后24-72小时上升，持续7-10天四、C反应蛋白,实验室和其他检查,实验室和其他检查,五、生化检查： 高血糖（10mmol/L） 高胆红素血症 AST和LDH升高 低血钙（1. 5mmol/L提示 预后不良） 高甘油三酯血症,六、腹部超声和CT检查七、腹部X线检查,实验室和其他检查,要重视轻症与重症胰腺炎 的鉴别,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,急性胰腺炎病情程度的判别,一、 Ranson标准（以下仅为非胆源性） 入院时5项： 年龄55岁 WBC1.6109/L 血糖11.1mmol/L LDH350IU/L AST250IU/L,入院48小时6项： :血细胞比容下降10% :BUN上升1.785mmol/L : 血钙2mmol/L : PaO27.98kPa : 碱缺失4mol/L : 失液量6L,判别：3项以下为轻症，均存活 3-5项病死率10%-20% 6项以上为重症，病死率50%,APACHE 评分法,总生理分值12项：体温、平均动脉压、心率、呼吸、动脉氧分压、PH、血钠、血钾、肌酐、血细胞比容、白细胞数、昏迷。慢性病分值5项： 肝脏、心脏、肾脏、呼吸、免疫 年龄分值1项判别 7项为轻症、超过者可进展为重症 13项者病死率高,CT严重性参数,A、B、C、D、E 5个等级,轻症急性胰腺炎治疗 禁食 胃肠减压 维持血容量、水电解质平衡 止痛治疗 抗生素 抑酸,治 疗,重症急性胰腺治疗一、内科治疗 监护 维持水、电解质平衡，保持血容量 营养支持（TPN，EN） 抗菌药物（细菌移位、胰腺渗透性） 减少胰液分泌（生长抑素及其类似物） 抑制胰酶活性（抑肽酶、FOY、氟尿嘧啶）,治 疗,足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。H2 -受体拮抗剂或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。止痛剂 杜冷丁*鼻胃管不必常规使用。,治 疗,特异治疗,抗蛋白酶 加贝脂 可以预防ERCP手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要（无同期死亡率下降） 。抗分泌剂 生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。血管活性物质：前列腺素E1、丹参、抗血小板活化因子Lexipafant,治 疗,二、内镜下Odd