新生儿窒息本科

,儿科学,PEDIATRICS,新生儿窒息,Asphyxia of the Newborn,南华大学附二医院新生儿科 石宏云,重 点,新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一。,定 义,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在 产程开始后。,病 因,窒息的病因,年龄过大或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠期高血压疾病,孕母因素,多胎妊娠,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,呼吸暂停时心率和血压的变化,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖高胆红素血症胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,宫内窒息,新生儿窒息,Apgar评分系统,皮肤颜色 （appearance）心率 （pulse）对刺激反应（grimace）肌张力 （activity）呼吸 （respiration）,Apgar评分法,重度 03分轻度 4 7分正常 8 10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,传统窒息分度,单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,中枢神经系统 ,缺氧缺血性脑病颅内出血,呼吸系统 ,羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,泌尿系统 ,肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,代谢紊乱 ,低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症,心血管系统 ,持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC 血小板减少,消化系统,应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖 血电解质、血尿素氮 、肌酐,辅助检查,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运,治 疗,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 ,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗,初步复苏步骤,复苏时正确和不正确的头位,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,气囊面罩正压人工呼吸,面罩正压通气,气囊面罩正压人工呼吸,复苏气囊套装,新生儿复苏： 挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏双侧呼吸音血氧饱和度的改善, 2000 AAP/AHA,新生儿复苏：频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,放置喉镜的解剖标志,气管插管,新生儿窒息-治疗,经口气管插管：声带及气管,新生儿复苏 气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的正压通气需要延长气囊面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝, 2000 AAP/AHA,新生儿复苏 喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：-0号用于早产儿-1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节到100 mm Hg使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物小号吸引管用于气管导管, 2000 AAP/AHA,新生儿复苏 气管导管-选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号导管可修短至13-15 cm可使用金属导管芯,型号 (mm)体重孕周(内径)(g)(wks)2.51,000 283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.0 3,000 38, 2000 AAP/AHA,插入深度体重 (kg)(到上唇cm)1*72839410* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,新生儿复苏 气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测量法：6+出生体重(cm), 2000 AAP/AHA,拇指或手指的放置,胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下13处（避开剑突），频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的13。,新生儿复苏： 胸外按压-拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,新生儿复苏 胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,新生儿复苏 胸外按压：配合通气, 2000 AAP/AHA,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次吸）。,肾上腺素,指 征 100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后， 心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次,药物治疗,扩容剂,指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂 量及方 式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血,碳酸氢钠,指 征经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒剂 量及方式5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注,纳洛酮,指 征 正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制且其母产前46小时有注射麻醉药史 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.51小时可重复12次,足月吗？ 有呼吸或哭声吗？羊水清亮吗？肌张力好吗？,保持体温，清理气道（必要时）擦干全身，给予刺激,否,常规护理 保持体温 清理气道(必要时) 擦干全身 评价肤色,心率100次/分；呼吸暂停或喘息样呼吸,呼吸困难或持续性紫绀？,复苏后护理,考虑气管插管正压通气，胸外按压 *,静脉肾上腺素,清理气道氧饱和度监测考虑常压给氧或持续气道正压通气,正压通气、氧饱和度监测,是,心率100次/分？,矫正通气步骤,心率60次/分？,心率60次/分？,是，与母亲在一起,是,是,是,否,矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管,考虑 低血容量气胸,否,否,是,否,出生,30s,60s,生后导管前氧饱和度标准1min 60-65%2min 65-70%3min 70-75%4min 75-80%5min 80-85%10min 85-95%,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严