科室核心制度(DOC).doc

.第二季度病管组检查一、项目内容及标准检查情况反馈检查方法备注护理核心工作制度的建立与落实1.有完善护理工作核心制度及专科核心制度；有无不完善1.查阅资料2.询问护士、组长、护长2.制度适合病区和专科管理要求，结合实际有动态增补；有无不完善3.护士、护长对核心工作制度熟悉。有无不完善交接班制度接班要求现场查看1.护士准时参加交接班；准时不准时2.清点贵重、毒、麻、精神药物及抢救药物并登记；有无3.清点检查抢救器械、仪器，处于备用状态；符合不符合4.检查各种治疗本（临时/长期治疗执行单，口服/注射执行单，交班记录、特护记录、护嘱等），检查上班各项治疗护理工作完成情况；有无5.检查治疗本过程中，对未执行、未签名确认、特殊治疗或检查、可疑的治疗护理项目进行标记，接班前及时询问交班护士；有无6.严肃认真地听取、记录交班的重点内容；.符合不符合7.认真细致地落实床边接班，交接清楚，严格执行七不交接制度；符合不符合8.接班清楚无疑问，向交班者示意可下班离开。有无交接班制度交班要求现场查看1.交班前有详细检查本班各治疗护理工作落实完成情况，巡视病区危重、一级护理病人，掌握危重病人最新的病情变化；有无2.整理好护理室、治疗室、药疗室，准备交班；有无3.交班模式及程序要求： 3.1交病人总数、出/入院/急诊人数、转科转院人数、病危/死亡人数、手术/分娩人数等，数据完整、真实无误；有无不全3.2交危重抢救/死亡、急诊/新入院、大手术前后、特殊检查治疗、行为心理异常、有自残倾向、投诉纠纷等特殊病人，再交旧病人情况；有无不全3.3当面交待、核实未完成的检查、治疗、护理工作；有无3.4护士报告病情声音清晰、条理性好，交班内容全面，重点突出、扼要、准确、连贯、清楚；符合不符合4.本班要求完成的工作不要交给下班执行；有无5.能准确、脱稿交班；能不能床边交接要求1.床边交接新收、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多种耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况；符合不符合2.交接班的时间、方式、参加人员、层级职责利于交接班及时准确，并体现层级。符合不符合药物查对制度与药房交接药物查对现场查看1.凭统领单即与送药人员进行针剂类药物有关数量、剂型、完好情况等方面查对，有可疑立即与送药人员或药房沟通处理；有无2.口服药物凭口服治疗本进行种类、数量、完好性等方面查对，有可疑在送药后2小时内与药房沟通处理；有无派发口服药物查对1.口服药盘按住院病人的床号、姓名顺序整齐排列好床号姓名卡、药杯，字迹清楚，无涂改；是否2.摆药护士凭口服治疗单查对病人床号、姓名、药物种类、剂量（数量）、性状、质量摆好准备发放的药品；是否3.发药护士对药盘内摆好的内服药再次凭口服药物治疗单对床号、姓名、药物种类、剂量（数量）性状、质量进行核对；有无4.核对无误后，发药护士凭口服治疗本再核对病人床号、姓名每个病人发放，每个病人发药后再次查对并在治疗本上签名；是否5.对可疑药物一定查对无误方可执行；有无6.完成发药治疗后再仔细查对治疗本，检查有否漏发、漏签名；有无7.对未派发口服药者，进行交接班和标记；有无药物查对制度执行注射药物治疗查对现场查看1.摆药护士按住院病人的床号、姓名顺序，凭注射治疗单查对病人床号、姓名、输液种类、数量、浓度、性状、液体质量、有效期、药袋密闭性等，并整齐摆好药品；符合不符合2.输液瓶签张贴位置正确，便于核对药物种类及有效期，字迹清楚，无涂改； 符合不符合3.加药护士再次对已摆放好的药物凭药物注射治疗单再次查对病人床号、姓名、输液种类、数量、浓度、性状、液体质量、有效期、药袋密闭性等项目，无误后按无菌操作要求、药物配伍禁忌要求进行加药，加药后在瓶签上签名；符合不符合4.加药后安瓿保留，由另一护士再次查对加入药物是否正确，确认无错漏弃置安瓿，并在瓶签上签名；符合不符合5.执行注射的护士凭注射治疗本再核对病人床号、姓名、输液种类、数量、浓度、性状、液体质量、有效期、药袋密闭性等项目后，每个病人注射后再次查对并在注射本上签名，注射前落实床边双人核对；符合不符合6.对可疑药物一定查对无误方可执行；符合不符合7.完成注射治疗后再仔细查对治疗本，检查有否漏注射、漏签名；有无8.对未能执行治疗的病人，要进行交接班和标记；有无9.接补液时要核对输液卡、瓶签上病人床号、姓名、药液性状、药袋密闭性等项目，并在输液卡相应补液组上签名。有无一、危重、一级护理管理病人体位、卧位1.实地查看2.抽查责任护士、组长、护长、对危重/一级/特殊病人病情的了解1.体位舒适，符合病情和病人的治疗护理要求；符合不符合2.对压疮评估高危者，防压疮措施落实，定时翻身、拍背，使用垫枕、衬垫等防压疮工具合理、舒适。符合不符合病床单位1.床单被服整洁，无污迹、血迹，保持床单平整干爽、无碎屑；符合不符合2.及时清理二便，地面无杂物，无便器；符合不符合3.床头柜台面整齐，放置必需用品。符合不符合皮肤、口腔、头发1.每周协助床上洗头1-2次；有无2.每天协助床上浴、清洁会阴、口腔护理、梳理头发；有无3.皮肤、口腔、头发清洁，无异味，无污迹，胡须、指（趾）甲及时修剪，符合要求；符合不符合4.受压部位的皮肤有落实防压疮措施；有无护理质量1.每1530分钟有效巡视病人一次，及时发现、报告病情变化；符合不符合2.有效落实护嘱单、翻身卡、输液卡、引流管等治疗护理措施；有无不到位3.抽问护士对病人情况做到“11知道”；熟悉不熟悉4.管道通畅，固定牢固，管道护理符合要求；符合不符合5.烦躁、神志不清者有防坠床、防误吸措施，约束病人符合要求；符合不符合6.五送到床前：开水，热水，饭菜，药物，便器，不能自行进食予以喂食，喂药，鼻（管）饲者由护理人员执行;有无7.有层级护理查房，体现专科水平；有无8.按病历书写要求及时、客观书写护理记录；有无9.做好各种安全教育及安全防范工作.有无二、晨间护理管理病房环境1.实地查看；2.询问病人对护士基础护理、晨间护理工作的满意度；3.了解晨间护理的实施及护长对病区晨间护理点评改善情况；4.向医生了解其对护理工作的满意度。1.整洁、安静、舒适，每天通风1-2次，病房无异味；符合不符合2.温度、湿度适宜；符合不符合3.地面无杂物、便器，及时清理二便、分泌物、引流物、污衣等；符合不符合4.床头柜物品放置整齐，便于病人取放；符合不符合5.椅、凳放床尾，输液架、便器各放在床下架子上或集中放置，室内不能凉晒衣服，其它杂物按规定位置放好符合不符合病床单位1.每天湿式扫床，执行一床一巾一扫；有无2.床单干净、平整，无血迹、污迹、碎屑，潮湿，污染及时更换；符合不符合3.枕头平放于床头，开口背向门口，盖被折叠舒适合理，满足病人需要，床上物品放置合理；符合不符合4.呼叫铃系于床头，便于病人呼叫;有无5.备用床、暂空床、麻醉术后备用床按要求折叠。符合不符合病人舒适度1.皮肤干净，无污迹、血迹，受压部位有防压疮措施；符合不符合2.口腔、头发干净、无异味，头发梳理整齐，修剪指（趾）甲；符合不符合3.体位舒适，符合病情需要；符合不符合4.各种管道通畅，放置合理，不受压，不折曲，固定牢固。符合不符合病人安全1.结合病人情况有落实防坠床措施：如上床栏、保护性约束等；符合不符合2.有安全警示标志；有无四、配血、输血管理配血1.现场查看护士操作是否符合要求；2.询问组长、护士相关知识；3.了解护长对输血操作的质控情况。1.执行者核对医嘱或治疗本、原始血型报告单，交叉配血单的床号、姓名、年龄、性别、病区号、住院号、血型等相关项目；应双人核对符合不符合2.确认无误后，按交叉配血用物要求准备物品，试管上条形码清晰，无涂改；符合不符合3.双人到病人床前再次核对床号、姓名、年龄、性别、病区号、住院号等，无误后在没有输液的肢体抽血；符合不符合4.抽取血标本量与配血量相符，标本勿震荡，及时送检。符合不符合取血1.取血前评估病人有无发热、过敏等不适合输血的表现；有无2.用无菌治疗盘或清洁容器取血，勿震荡（血小板除外），勿加温；符合不符合3.认真核对配血发放单与血袋标签上的血型、数量、种类、RH结果、条形码、血袋密闭性； 符合不符合4.检查血液质量、颜色、采集时间、失效时间，无混浊、无絮状物，血液外观正常；有无5.取回的血应按规定时间输完，一般200-400ml，在2-4小时内输完。暂不输的袋血用无菌盘放置冰箱28保存，并重点交班。 符合不符合四、配血、输血管理输血1.现场查看护士操作是否符合要求；2.询问组长、护士相关知识；3.了解护长对输血操作的质控情况。1.输血前由双人床旁凭病历再次核对医嘱、病人床号、姓名、年龄、性别、病区号、住院号、原始血型报告单；符合不符合2.双人床旁核对取血单与血袋标签上的血型、数量、种类、RH结果、条形码、采集时间、失效时间；符合不符合3.双人床旁检查血袋外观正常、密闭性好；符合不符合4.双人床旁检查血液质量（颜色、确认有无溶血、凝块、变质、渗漏，无混浊、无絮状物）；符合不符合5.输血前避免震荡，轻轻摇匀血液成分，由其中一人执行输血，输血后双人用蓝笔在配血单上签名；符合不符合6.输血后，再次核对医嘱，病人床号、姓名、血型、交叉配血单、血袋标签的血型、条码、采血日期，保存配血单放置病历处；符合不符合7.据病人病情和年龄调整输注速度，严密观察有无输血反应；符合不符合8.书写护理记录并床边交班；符合不符合9.用后血袋按规定放置，24小时内送回血库。符合不符合输血注意事项1.输血前后及连续输注不同供血者血液之间要用0.9%生理盐水冲管；符合不符合2.血液内不得加入任何药物；符合不符合3.同时输注红细胞和血小板时，应首先输注血小板；符合不符合4.各种血液成份输注时间：15单位血小板3060分钟输完浓缩红细胞(400ml)输注时间最长不超过4h。新鲜冰冻血浆输注速度不应超过10ml/min，融化后的血浆应在4h内输完，冷沉淀以病人能耐受的最快速度为宜；符合不符合四、配血、输血管理血液保存要求（血库）1.现场查看护士操作是否符合要求；2.询问组长、护士相关知识；3.了解护长对输血操作的质控情况。1.浓缩红细胞 ，