2015中心静脉导管

中心静脉留置导管在心脏手术后患者中的应用及护理,天门市第一人民医院 心胸外科 陈艳丽 2015.7.2,我院心脏手术开展情况,2015年1月24日，我院心胸外科、麻醉科、手术室在协和医院心脏大血管外科董念国教授的指导下，成功实施了2例心脏外科手术，填补了我市的空白。 心脏外科手术目前仅在几家省级大医院开展，我院因此而成为江汉平原首家开展心脏手术的三级甲等医院。 截止目前为止，我院已成功开展心脏手术17例，其中先天性心脏病9例，心脏瓣膜病8例，除1例双瓣置换术后患者尚在我科住院将在本周内出院外，其余16例患者均已顺利出院，所有病人均恢复良好。,中心静脉导管的临床应用,中心静脉导管的临床应用,心脏直视手术是外科高难度手术，大多需要在低温体外循环下进行，术后病人处于极其脆弱的状态，各系统代偿能力低下，病情变化迅速，要求判断准确，处理及时、得当，稍有不慎可造成严重后果。为满足监测中心静脉压及各类药物的输注需要，患者术毕返回重症监护病房，均予留置双腔中心静脉导管。,中心静脉导管的临床应用,中心静脉导管的定义及用途,CVC：中心静脉导管（central venous catheter） 经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉装置等，尖端位于上 腔静脉或下腔静脉的导管。,CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射剂（耐高压导管除外）。,一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速输液、扩容 三、2周1个月以内输液治疗 四、中心静脉压测定 五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 六、需反复采血作实验室检查时 七、血液透析、血液净化、血浆置换术 八、胃肠外营养治疗,中心静脉导管的适应症,一、凝血机制异常或血小板明显减少二、上、下腔静脉综合症三、局部感染四、穿刺部位严重畸形五、躁动不安或不合作病人,中心静脉导管的禁忌症,1、颈内静脉： 2、锁骨下静脉3、股静脉,中心静脉导管穿刺部位选择,颈内静脉,股静脉 锁骨下 静脉,常用穿刺点解剖图,产品操作介绍-常用穿刺点比较篇,常用穿刺点比较,三、穿刺部位的选择,常用穿刺部位优缺点,穿刺部位选择,选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉，右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线，且右侧无胸导管。,中心静脉导管在心脏术后患者中得到广泛应用，究竟起到了怎样的作用呢？,中心静脉留置导管的作用,作用之一 中心静脉压测定,心脏手术后患者,可能在瞬息之间病情骤变,如不能及时发现并进行救治,病情将会迅速恶化,甚至难以逆转。随着重症医学的发展,有创动力学监测在抢救和监护危重患者中发挥了越来越大的作用,中心静脉压是ICU患者尤其是心血管术后循环功能的重要监测项目. 中心静脉压(CVP):可直接反映回心血量与心脏功能间的相互关系,反映右心的前负荷状态。通过对中心静脉压的监测,为决定术后患者输液的质和量及是否应用强心剂、升压药和利尿剂等方面提供了可靠的依据。 测量方法：标尺测量法 持续测量法,测压装置,压力导线,中心静脉压测压装置,压力换能器,心电监测仪,监测原理：将中心静脉导管放入上下腔静脉内，然后将导管和压力监测系统相连，后者可将压力转换为电信号经放大显视在显视器上,中心静脉压的正常值：5-12cmH2O 中心静脉压监测的临床意义： CVPcmH2O：表示血容量不足 CVP1cmH2O：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高 CVP20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭测量CVP数值的影响因素： 病理因素、神经体液因素、药物因素、零点位置不正确；患者体位改变、床头抬高或下降、中心静脉插管过深或过浅、机械通气等。注：CVP不应单独分析，结合PH值、血压、其他临床征象共同分析才有意义！,作用之一 中心静脉压测定,血管活性药物在心脏病患者的治疗中起着举足轻重的作用，特别是行心脏直视手术的患者，由于心肌缺血缺氧及体外循环对机体环境的影响，造成患者循环恢复期血流动力学的改变，所以要求术后血管活性药物的应用准确、安全、有效。 心脏手术后由于手术对心脏的直接创伤、心肌缺血再灌注损伤以及低温体外循环后引起内环境的改变等，术后循环多不稳定，心功能差者一般多采用多巴胺经微量泵泵入，以增加心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加心排血量，升高血压。,作用之二 血管活性药物使用,多巴胺用法: 小剂量(10ug/Kgmin),周围血管收缩明显.常规配置:Kg x 3,加盐水或糖水配成50ml经微量泵泵入副作用：过快，可致心律失常。 漏出血管外，可引起局部缺血甚至坏死,作用之二 血管活性药物使用,心脏术后易发低血钾的原因术前长时间服用利尿剂术中低温、过度换气、药物的影响、以及转流过程中大量稀释性利尿导致钾的排出增加术后禁食、呕吐、应激状态、尿量增多、消化液丢失等致使钾离子丢失心脏术后发生低血钾的危害低血钾时，患者循环系统心肌异位起搏点自律性增强，易发生心律失常，如室上性心动过速、房室性早搏、房颤、室颤等瓣膜置换术后的患者对电解质特别是血钾的变化要求很严格，如出现心律不齐及低血压均可疑为低血钾。一般血钾宜维持在4-5mmol/L。为防止低血钾造成的室性心律失常，术后需高浓度补钾。,作用之三 静脉高浓度补钾,作用之三 静脉高浓度补钾,氯化钾泵常规配置： 10%氯化钾20ml+生理盐水30ml经微量泵泵入，根据缺钾程度决定泵速心脏术后高浓度补钾的优点能快速、有效地提高血钾的水平，防止低钾引起的心肌应激性及血管阻力的影响避免了传统的需输注大量液体，从而减轻了心脏负荷，尤其适合心脏瓣膜置换术后低钾监测和护理补钾安全性严密监测血钾水平和心电监护，血气分析严格控制补钾速度通过中心静脉管输注尿量30ml/h，并结合cvp（5-12cmh2o）严密观察心电图改变补钾同时补镁,常出现在失血量大甚至心包填塞时的急救，以维持血 压，为抢救患者赢得时机。,作用之四 大量而快速的静脉补液,常用药物静脉泵的配制,升压药多巴胺、多巴酚丁胺各3加入50ml液体中硝酸甘油泵（0.3加入50ml液体中）硝普钠泵（0.3加入50ml液体中）合贝爽泵 (50加入50ml液体中)5-10ml/h凯时泵小儿:10g+10ml液体中泵入5ml/h, 成人: 10g+20ml液体中泵入10ml/h速尿泵200加入50ml 液体中泵入,可加入氨茶碱0.25可达龙泵300加入50ml NS中泵入5ml/h胰岛素泵NS40ml+Insulin 40U 泵入2 -10ml/h降钾泵高糖40ml+Insulin5U 泵入2-10ml/h（4：1为原则）异丙肾1加入50ml液体中泵入利多卡因200加入100ml液体中泵入2-6ml/h654-2泵20加入50ml液体中泵入3-5ml/h,心脏术后常用药物静脉泵的配制,中心静脉导管应用中可能存在的问题,扩血管药物和缩血管药物共用一条静脉通道，影响药物的调节。在升压药及降压通路推药、输液、甚至泵入速度相对不稳定，极易引起血压和心率发生较大的波动，甚至造成生命危险。多种药物同一通路使用时，易产生不良反应。护士执行医嘱迟疑，总要考虑注药口是否正确的问题。,心脏直视手术后，药物输注种类繁多，临时医嘱下达频繁，尤其是在抢救的过程中，中心静脉导管的应用可能存在以下问题：,双腔中心静脉导管使用原则,双腔中心静脉导管应用分配,主管：CVP（中心静脉压）、速尿、营养液、高钾侧管：血管活性药物（多巴胺）,温馨提示：同一类药物走同一条通路，升压药与降压药绝对不走同一条通路。升压药与降压药通路不推药、不输液，使其泵入速度相对稳定不变。护士要掌握心外科术后常用药物配伍禁忌。有配伍禁忌的药物分别走不同通路，因其会发生反应，导致不良影响。,中心静脉导管的日常维护,一、冲管及封管输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管肝素盐水的浓度：CVC可用0-10U/ml,中心静脉导管的日常维护,二、敷料的更换应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定更换敷料必须严格无菌技术操作透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换无菌透明敷贴应至少每7d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换无菌纱布敷料应至少每2d更换一次透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,七、健康教育,1、保持局部清洁干燥，导管放置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染。2、不可擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液、血液时应及时通知医护人员。3、患者翻身移位时，注意保护，以防导管滑出。4、穿刺点或周围皮肤有红、肿、热、痛等不适，出现全身发热等症状，应及时与医护人员联系。5、不可随意调节输液滴注速度。,健康教育,中心静脉置管术插管急性并发症,空气栓塞穿刺误入动脉出血、血肿心包填塞气胸心律失常,一、导管相关性感染临床表现： 穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。处理： 立即拔管；遵医嘱使用抗生素。导管相关性感染重在预防： 1、严格无菌操作； 2、应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔； 3、病情许可应尽早拔除中心静脉导管，一般导管留置时间为2周，抗感染导管留置时间为1个月（或根据厂家建议）。,中心静脉导管留置期并发症预防及处理,二、导管相关血栓形成 临床表现： 疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，B超报告血栓形成。相关报道： 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓,股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。处理： 一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,中心静脉导管留置期并发症预防及处理,中心静脉导管留置期并发症预防及处理,三、导管阻塞临床表现：给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。常见原因：1、导管因素 2、药物因素 3、血栓性因素 4、疾病因素 预防措施：1、观察导管的通畅情况 2、保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压 3、封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成，疗效满意 4、封管方式采用脉冲式封管 5、及时冲管合理安排补液顺序 6、防止血液反流,中心静脉导管留置期并发症预防及处理,四、空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后应按压进皮点至少20min，然后严密包扎24h。五、折管 多由于病人躁动厉害，导致导管在根部折断。因此要妥善固定导管，且针体应留在皮肤外2-3cm，并适当加固。六、导管滑脱 处理：立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。 预防: 最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部分牢固固定；必要时对病人采取相应的约束。,七、液胸临床表现： 置管时将导管送入胸腔时，或在术后数日头颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无回血，从此路给药无效，测量中心静脉压时出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。处理： 1、开放另一静脉通路，维持呼吸循环功能稳定； 2、给氧； 3、胸腔穿刺，解除对肺的压迫使肺复张。,减少CVC导管留置并发症的关键环节,减少CVC导管留置并发症的关键环节,拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分。,中心静脉导管的拔除,拔管指征：医生判断1、病情允许不需要时应立即拔除。2、不需要常规更换。3、在不能保证无菌操作的情况下（急诊），应尽早拔除，不超过24小时。4、有感染证据时（血培养），拔除。5、中心静脉导管插管处化脓应立即拔除。6、不完全脱出时，报告医生，检查插入深度、回血、渗出情况，确定导管尖端开口不在血管内，夹闭或拔管。7、参照厂家产品说明（CVC一般不超过1个月）。,中心静脉导管的拔除,中心静脉导管的拔除,操作用物： 治疗盘1个，弯盘1个，换药碗1个（内有无菌纱块2块，活力碘无菌棉球2个），无菌持物钳1把，无菌刀片1个，手套1双，胶布，碘伏消毒剂，棉签，无菌剪刀操作步骤：1、核对床号、姓名，评估患者皮肤，向患者解释操作目的。2、洗手，戴口罩，准备用物。3、备齐用物，携用物至病人床旁。4、再次核对患者床号、姓名，摆好体位，备两条胶布。5、戴手套，顺导管进入皮肤方向撕下透明贴膜。消毒局部皮肤，打开换药碗，一手持镊子夹住固定置管的缝线，一手持刀片将缝线切断，再次消毒穿刺部位。6、左手用无菌纱布覆盖穿刺部位，右手稍用力向外缓慢拔出静脉置管。7、拔出后