吸入麻醉临床操作规范专家共识解读

麻醉的艺术,吸入麻醉临床操作规范专家共识解读,2,一. 吸入麻醉药物和仪器的准备二. 吸入麻醉的实施三. 吸入麻醉监测四. 吸入麻醉相关不良反应的预防和处理,规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能,3,一、吸入麻醉药物和仪器的准备,1. 麻醉药物,气体： 氧化亚氮挥发性吸入麻醉药：氟烷安氟醚（恩氟烷）异氟醚（异氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）,氧化亚氮使用时 O2 30%挥发罐专罐专用 注意液面,5,麻醉机 挥发罐废气排放系统监测仪,6,二、吸入麻醉的实施,7,a. 浓度递增法麻醉机为手动模式，APL阀于开放位调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸打开挥发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次 0.5%诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻,8,b. 潮气量法（ tidal breathing induction ）七氟醚挥发器为8%患者平静呼吸，也可深呼吸达到麻醉深度时可调节吸入浓度开始前做回路预充加快诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,9,c. 肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ）预先作呼吸回路填充患者（6岁）呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，20-40秒内意识消失降低七氟醚3.5%-4.5%，辅助呼吸，给予阿片类药和肌松药插管诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,10,d. 小儿吸入麻醉诱导多采用肺活量法和潮气量法 意识消失后再开放静脉预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度,11,小儿适用（七氟烷）成人少用禁用吸入诱导 地氟烷 异氟烷 颅内高压患者“饱胃”和 胃食管返流患者,12,BIS：40-60之间Narcotrend：D1-E2单纯吸入维持1.3MAC复合麻醉性镇痛药和肌松药0.6 MAC（1.2%）,避免术中知晓,13,10 shocking medical mistakes： 1. Treating the wrong patient 2. Surgical souvenirs 3. Lost patients 4. Fake doctors 5. The ER waiting game 6. Air bubbles in blood 7. Operating on the wrong body part 8. Infection infestation 9. Lookalike tubes 10. Waking up during surgery,十大令人震惊的医疗过失,/2012/11/05/health/medical-mistakes-nov/index.html,术中知晓危险因素分析病史和麻醉史 有知晓发生史 大量服用或滥用药物 大剂量阿片用药史 认定或已知有困难气道 ASA4-5级 血流动力学储备受限手术类型 心脏手术 剖宫产术 急诊手术麻醉管理 全凭静脉麻醉（TIVA） 麻醉维持期使用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量,14,术中知晓高危人群，呼气末吸入麻醉药物浓度0.7 MAC是避免发生术中知晓的安全界限,15,加深麻醉深度提高吸入麻醉药浓度增加新鲜气体流量提高分钟通气量减浅麻醉深度降低蒸发器开启浓度增加新鲜气流量增加分钟通气量,Millers Anesthesia 7th,2008,16,操作简便 管理容易老年、肥胖和长时间手术术后苏醒较快吸入麻醉药降低气道阻力，缓解支气管痉挛颅脑顺应性降低患者慎用吸入麻醉药浓度新生儿和婴幼儿需要较高，早产儿需要较低,British Dental Journal 204, 247 - 248 (2008),17,浓度递减洗出法手术结束前30min，静脉给予阿片药（羟考酮0.1mg/kg或舒芬0.05-0.2g/kg）降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC）手术结束时，停吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5-10L/min）,18,在手术结束时较长时间吸入高浓度避免手术结束时突然停药避免突然加大新鲜气体流量可能造成患者苏醒期躁动,19,三、吸入麻醉监测,PET CO2 MAC BIS、Narcotrend、Entropy O2,21,四、吸入麻醉相关不良反应的预防和处理,1.吸入麻醉后躁动（Emergence agitation， EA） 未全醒 低浓度致敏 自限性（1020min） 儿童和青少年常见 羟考酮 舒芬 （我的选择：芬太尼或舒芬+咪达唑仑氟马西尼）,23,2. 吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV）术后早期（2h）易发与吸入麻醉药量、麻醉性镇痛药和手术种类等相关地塞米松和3拮抗剂有效可联用丙泊酚 降低吸入麻醉药物浓度预防PONV,吸入麻醉不良反应,24,瑞典：STEL:20ppmTWA:10ppm,STEL：短期暴露限制，15minTWA：时间加权均值，8h,25,手术室内麻醉废气安氟醚异氟醚氟烷七氟醚,无CO和复合物A,升温迅速，CO,复合物A : 钡石灰钠石灰钙石灰,34,British journal of anaesthesia, 1995, 74(6): 667-669,35,全麻复合硬膜外,肝 胆 脾 胃 肾 静脉诱导 七氟烷维持（0.6MAC） 喉罩 硬膜外 肌松药 0.6 MAC 2% Lid 48ml/h PCEA,36,静吸复合麻醉,静脉诱导 七氟烷（0.6MAC） + 瑞芬（48ng/ml） 舒芬（0.10.5ng/ml）及时镇痛 术毕前40min 羟考酮 0.1mg/kg术后镇痛 PCIA 舒芬100ug + 右美托嘧定100ug 100ml 2 ml/次 58min,七氟烷与ERAS1、ERAS的概念2、ERAS对麻醉医生的要求：完善的病情了解及个体状况估计；麻醉计划应围绕如何获得最快恢复与最终转归设计；