来自PACU的危急状况处理

杨金凤,来自PACU的危急状况与处理原则,病例分享1,女，58岁，诊断：右下颌骨肿瘤术后右颈部转移，拟在全身麻醉下行右上颈清扫术。既往高血压病史10年，一直采用尼群地平片降压治疗。入院检查：血压190/110mmHg，给予氨氯地平、倍他乐克以及缬沙坦治疗5天后血压仍不稳定，但家属坚决要求手术，术晨血压180/90mmHg，给予咪达唑仑2mg,患者安静入睡，血压逐渐平稳在160/80mmHg，后常规诱导插管麻醉，术中平稳，手术顺利。送PACU后约1小时完全清醒拔管。拔管后40分钟出现呼吸困难，SPO2降至60%，紧急气管插管不成功，发现右上颈部血肿，立即床旁气管切开，在SPO2降至30%时成功建立气道，立即重返手术室清除血肿，术后当晚清醒，术后第3天出现脑梗，言语障碍、右侧肢体功能障碍。家属向医院索赔-外科投诉PACU观察不及时，延误治疗问题：无拔管时评分、无血气分析佐证；抢救成功后顺利苏醒，但无明确记录，致使家属指证患者术后一直神智不清；外院医生会诊：缺氧性脑病结果：麻醉科与外科共同赔偿。,病例分享2,男，62岁，行胃癌根治术后。进入PACU即发现严重低血压休克，查麻醉记录术中补液仅1500ml,转PACU前在手术间使用头孢类抗生素，考虑低血容量性休克（补液不足）、过敏性休克，给予升压、快速输液、大剂量皮质激素处理，血压回升，查Hb 7.9g/dl(术前12.6g/dl),考虑血液稀释引起，转ICU，B超发现腹腔积液，诊断性穿刺抽出腹腔不凝固血液，立即重返手术室开腹探查止血，成功获救。教训：失血性休克误诊为过敏性休克和普通血容量不足。但抢救过程多次请外科医生排除外科情况、请示上级医生，患者预后良好，无纠纷。,流行病学资料,PACU中的并发症发生率为23.7%，其中 恶心呕吐（PONV ）：9.8% 需要上气道支持：6.9%(其中经鼻气道支持47%，咽部气道支持24%，经气管插管气道支持0.02%） 低氧血症(Spo2 100kg)； 手术需暴露3个或3个以上的椎体或者手术包括C2、C3或 C4水平； 大量失血、输血； 手术时间超过10小时； 前后联合入路颈部脊柱手术； 严重的术前神经功能障碍 ； 俯卧位致舌肿胀和咽喉水肿、面部和上颈部回流受阻。,高碳酸血症,常见诱因：残余肌松（肌松剂过量或拮抗不全）低温阿片类药物：使CO2反应曲线右移、降低CO2反应曲线的坡度（如减弱分钟通气量对高PaCO2的反应。低钾切口痛致通气不足、CO2气腹致皮下、纵膈大量气肿,儿童和老年人多见，警防心跳骤停！,循环系统：术后低血压、休克,失血性：最常见，腔内手术常易误诊过敏性：有导致过敏的特殊药物应警惕（如创面应用蛋白胶）心源性：严重心律失常、急性肺水肿、心肌梗死、肺栓塞。在深部静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的病人发生原因不明的严重低血压并低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。阻塞性：张力性气胸、胸腔大量积液，手术和中心静脉穿刺皆可引起，严重时致血流动力学不稳定。,急性心肌缺血、心梗,大多数患者心肌缺血发生于术毕、麻醉过程中及在术后24h以后，占4070%；多数病人无痛，表现为持续ST段压低，其前常有心率增快，长时间ST段压低，患者通常有肌钙蛋白增加。术后即刻心电图、术后2天心电图意义最大；冠心病患者手术后出现低血压、低氧血症、心律失常及明显呼吸困难者，应及时作心电图及心肌酶谱检查有助于发现PMI。,心跳骤停,是呼吸、循环系统出现危急状况时未及时逆转的最终结局。也是严重内分泌代谢紊乱、水电解质酸碱平衡失常未及时纠正的最终结局。急性出现，紧急抢救，预后良好；,急性术后高血压与脑血管意外,Acute postoperative hypertension （APH）： 发生率为4-35%，表现为术后动脉血压显著升高，可以导致严重的神经系统异常（出血性脑卒中、大脑缺血、高血压脑病）、心血管系统异常（心肌缺血、心律不全、充血性心衰、肺水肿）、肾脏病变（急性肾损伤、急性肾小管坏死）和手术部位并发症（出血、血管吻合失败）而需及时处理及治疗。脑血管意外：包括缺血性和出血性,发生率为0.08-2.9。在患有脑血管疾病、高凝状态、术中房颤、术中经历过低血压的患者，出现缺血性中风的几率较高；在患有凝血功能障碍、脑动脉瘤，出现未控制的高血压和脑创伤的患者出血性脑血管意外几率高。中风多发生于颅内手术、颈动脉内膜剥脱术、心脏手术或多发外伤后。由于麻醉的残余作用，中风的症状如言语不清，视力改变眩晕等被掩盖，导致中风早期难以诊断,术后谵妄与苏醒延迟,术后谵妄：是一组急性功能性脑综合症。常见于精神疾病的病人。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。,苏醒延迟原因：麻醉或镇静的残余作用；脑灌注减少：术中和术后长时间脑灌注减少可引起弥漫性或局灶性脑损伤，患有脑血管疾病患者，短时间低血压即可引起严重脑低灌注，如可疑上述情况发生，需请神经内科医师会诊，并进行特殊检查（如CT、核磁共振以及脑血管造影）如可疑脑水肿应立即相应处理代谢原因：低血糖、脓毒症、原本已存在的脑病、电解质或酸碱失衡,甲亢危象与严重甲状腺功能低下,甲亢危象：多见于甲亢患者术前治疗不彻底，围术期诱发。表现为高代谢状态严重甲状腺功能低下：可引起全身多系统、多器官病变。主要症状表现为神志改变、低体温、心动过缓、低血压、低血糖、低氧血症和高碳酸血症。24例报道中80%患者表现出低氧血症，54%患者表现出低体温（其中多数患者体温 20%)，尤其是不会导致终末器官功能障碍的即时风险（高血压急症）；尤其患者服用了中枢性- 2受体激动剂或受体阻断剂的患者, 术后应尽快恢复使用口服降压药以避免高血压反弹；对术后( 48小时) 持续高血压患者应采取长期抗高血压治疗。,甲状腺危像,迅速抑制甲状腺激素的合成：首选丙硫氧嘧啶(PTU)阻止甲状腺激素的释放：在PTU应用1 h后，可以应用碘化物。延迟使用碘剂主要是因为给抗甲状腺药物一定的时间抑制甲状腺激素合成，否则可能因为碘的增加而增强甲状腺激素的合成，可能加重危象。在足量给予PTU后服用复方碘溶液(碘浓度5%)5滴,每68 h 1次，口服，以后视病情逐渐减量，一般应用37 d。应用大剂量受体阻滞剂抑制甲状腺激素的外周作用：心得安是目前B受体阻滞剂选择的代表药物，有效改善振颤、烦躁不安、焦虑、心悸、兴奋、易激惹、腹泻、发热和大汗等症状.糖皮质激素治疗降低或清除血浆中甲状腺激素：常规治疗效果不佳时，可采用腹膜透析或血浆置换来降低高水平的循环T4和T3。积极治疗原发病：如果患者合并有高血压，糖尿病，冠心病等，应防止血压过高、血糖波动、心脏损害加重而诱发甲状腺危象 补液、对症、支持治疗： 经过以上的处理多数甲状腺危象患者会在1224 h病情得到明显改善,严重甲状腺功能低下,呼吸支持 恢复体温 补充血容量 治疗低钠血症 糖皮质激素和甲状腺激素的补充,PACU火灾处理,预防为主：注意电源、气源防火定时演练，分工明确，对等床位的疏散路线确定，一旦发生火灾各司其职，直接疏散到指定安全地带疏散时遵循“患者先撤、重患者和老人先撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。,PACU火灾处理,具体流程： 立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息；迅速切断气源和电源，呼吸囊手控呼吸；同步报警、呼救迅速疏散患者：单纯PACU医护人员绝对无法同时疏散所有患者，可以安排手术间的麻醉助手、手术第二助手、学生等直奔PACU按照指定路线疏散灭火人员集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。,湖南省肿瘤医院PACU管理经验,医生1人，护士7人；床位10张；呼吸机10台、多功能监护仪10台、除颤仪1台、便携式转运监护仪1台、血气分析仪1台可视喉镜1台、加温系统2台以及麻醉信息系统。工作时间：上午10点至晚上10点。,PACU简介,标准的苏醒记录；2013年PACU收治11156人,JCI标准工作制度与流程：中深度镇静工作制度、麻醉恢复室管理制度 、PACU工作流程、麻醉手术病人转运制度、转进转出标准、病人跌落风险管理制度、麻醉苏醒监护记录,工作制度与流程,1.日登记、定期统计：2013年1.苏醒延迟1.97%2.伤口出血0.15%3.严重低血压0.04% 4.拔管后再插管0.036%5.转入ICU0.48%.JCI前：心跳骤停2例、锁骨下静脉误入胸腔引起胸腔积液1例、卵巢癌术前并胸水、术后胸水急剧增加致低氧血症3例处置成功率100%,PACU并发症发生率、处置成功率,2.PACU特殊事件警示牌,亮点介绍,亮点介绍,出勤 （10分） 1 婚假、病假、探亲假、丧假每天扣0.45分工作量（50分） 1 接送病人、监护病人数分别占50%，即各占25分 2 接病人按送病人系数的0.6工作质量（20分） 1 病历书写，漏项、缺项每处扣0.1分 2 小疏忽如未测血压、未关氧气、输液未开、物 品未及时交接等未造成病人后果的扣0.1分 3 差错如动脉置管未拔、引流管脱出等但发现及时成病人后果的扣0.2分 4 输液接头脱落、引流管脱出、血制品未交接等造成病人后果的扣1分 5 下班前处置未完成者扣0.1分 6 观察病情到位、通知医生及时，每例加0.1分,亮点介绍,技术难度（10分） 每例动脉穿刺采血加0.1分技能考核（5分) 1 参加院内理论或操作考试，成绩在90分以上者每次加0.1分 2参加院内理论或操考试，成绩排名第三者每人次加0.2分 3参加院内理论或操考试，成绩排名第二者每人次加0.3分 4参加院内理论或操考试，成绩排名第一者每人次加0.5分 5 在院内刊物发表文章，每篇加0.5分 6书写专业论文，在非核心