《急性心肌梗死》PPT课件

急性心肌梗死,心肌梗死（myocardialinfarction，MI）,定义：是心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。AMI临床表现：有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心衰。,病因和发病机制,一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄，心肌严重缺血。二、大多数AMB是由于不稳定粥样斑块破溃，出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞。,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,破裂的斑块,二诱因,6Am12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、手术或严重心律失常等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,冠状动脉病变1.左前降支闭塞：左心室前壁、前间壁、下侧壁、心尖部和二尖瓣前乳头心肌梗死。2.左回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结。3.右冠状动脉闭塞：左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。4.左冠状动脉主干：左心室广泛梗死。,病理(冠状动脉+心肌),病理演变,心肌病变：2030min心肌开始坏死12h心肌凝固性坏死12w开始吸收、纤维化68w瘢痕愈合分类：STEMI和NSTEMI,血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致（取决于部位、程度、范围）EF值、SV、CO、Bp、心律失常泵衰竭（Killip分级）级无明显心衰级左心衰，肺部啰音50肺野级有急性肺水肿级有心源性休克心室重塑（remodeling）：为后续改变。心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。,病理生理,先兆：可有乏力、胸部不适，活动后心悸气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效，常烦躁不安，出汗，恐惧，胸闷或有濒死感。2.全身症状:发热、心动过速，白细胞增高，ESC增快。3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性心律失常；房室传导阻滞5.低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。为梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致，32%48%。严重者可发生肺水肿。,临床表现,体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音（为反应性纤维性心包炎所致）；收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）；血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。,心电图的改变,1心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；,2面向梗死区域的导联上出现病理性Q波；,3面向损伤区域周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置；,急性心肌梗死的心电图演变,三、急性心肌梗死的心电图演变,三、急性心肌梗死的心电图演变,三、急性心肌梗死的心电图演变,全过程,心电图的定位诊断,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V5广泛前壁V5V7前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,一般化验检查白细胞血沉血清心肌坏死标记物MYO肌红蛋白CK-MB肌酸激酶同功酶TnI/TnT肌钙蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶,实验室检查,心肌损伤的生物标志动态变化,1.肌红蛋白：2小时内升高；12小时达到峰值，持续24-48小时。2.CK-MB：4小时内升高；16-24小时达到峰值，持续3-4天。3.肌钙蛋白I：3-4小时升高；11-24小时达到峰值，持续7-10天。4.肌钙蛋白T：3-4小时升高；24-48小时达到峰值，持续10-14天。5.CK/AST/LDH：均6-10小时升高；分别12小时、24小时及2-3天内达到峰值，分别持续3-4天、3-6天及1-2周。,超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描,其他检查,心肌梗死诊断,典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症,心肌梗死鉴别诊断,（1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程及心肌坏死标志物的增高。可以鉴别。（3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。但有右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大，下肢水肿等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，可以鉴别。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。,（4）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。（5）急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，呼吸和咳嗽时加重，但疼痛同时伴有发热，早期有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时消失。全身症状不如MI重，心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。,乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；8.近期（3周）外科大手术；9.近期（50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,对于介入和溶栓失败的患者，宜争取6-8小时内施行,消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死Vf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏控制休克补液/升压药/扩张血管orCABG等治疗心力衰竭其他治疗：B受体拮抗剂、CCB、ACEI/ARB、极化液、抗凝治疗,右心室心肌梗死的处理,可引起右心衰竭伴低血压1.扩张血容量，可用多巴胺。2.不宜用利尿剂。3.房室传导阻滞时可临时起搏。,非ST段抬高型心梗的处理,1.低危组：阿司匹林+低分子肝素。2.中危组、高危组：介入治疗。3.不宜溶栓治疗。（因为是白色血栓）,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）An